Kasutamine Dupuytreni kontraktsioonidega

Efektiivne ravimeetod on operatsioon Dupuytreni kontraktsioonile. Seda patoloogiat iseloomustab muutus peopesa aponeuroosis kiudude moodustumisel, mis piirab käte liigeste tööd. Kõige sagedamini diagnoositakse haigus tähelepanuta jäetud vormides, kui kirurgiline sekkumine on ainus viis motoorse aktiivsuse taastamiseks.

Millist haigust?

Diabeedi, epilepsia või geneetilise eelsoodumusega inimestel on selle haiguse tekkimise oht. Patoloogiliste protsesside või fassaadis olevate elementide kokkupuutel on moodustunud kiulised sõlmed, mis provotseerivad aponeuroosi deformatsiooni. Selle tagajärjel on sõrmed peopesaga erineva nurga all ja laiendus muutub mittetäielikuks või võimatuks. Dupuytreni kontraktsiooni progresseerumisel muutuvad käe liigesed liikumatuks, mis mõjutab inimese jõudlust. On selliseid patoloogilisi mõjusid, mis põhjustavad haiguse arengut:

• jäsemete vigastused käes;
• tugev füüsiline pingutus;
• endokriinsed haigused;
• krooniline maksahaigus;
• halvad harjumused.

Haiguse sümptomid on arengu algstaadiumis kerged. Käsitletakse valutute vormide kujul peopesa pinnal. Funktsionaalsed muutused ja valu tekivad mõne aasta pärast.

Kirurgilise ravi näidustused

Dupuytreni kontraktsiooni ravimiseks ilma kirurgilise sekkumiseta on võimalik ainult algfaasis. On olemas sellised patoloogilise arengu astmed:

Neljanda astme haiguse korral aitab ainult kirurgia.

• Esimesed sõrmed on ilma takistusteta.
• Teine on ekstensori aktiivsuse rikkumine kuni 30 kraadi.
• Kolmas - 30-90 kraadi laiendamise puudumine.
• Neljas - inhibeeriva toime puudus on üle 90 kraadi.

Kui patsiendil on sõrmede laiendamise piirangud, on ainus võimalus täieliku motoorse tegevuse jätkamiseks olla ainult operatsioon. Operatsioonitüübi ulatus sõltub kahjustuste astmest ja funktsionaalsetest muutustest ühendite tervises. Ainult kirurg võib määrata ja teostada mis tahes protseduuri.

Kuidas valmistada?

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgiline ravi keeruline kirurgiline sekkumine. Enne protseduuri alustamist tuleb läbi viia kogu keha läbivaatus, et arstil oleks täielik ülevaade patsiendi tervislikust seisundist. Selleks määrake sellised testid:

• üksikasjalik vereanalüüs;
• vere ja uriini kliiniline uuring;
• vere glükoosisisalduse test;
• uuringud süüfilise, HIVi, B- ja C-hepatiidi kohta.

Tagasi sisukorda

Toimingute sordid ja nende rakendamine

Kirurgiline sekkumine Dupuytreni kontraktsiooniks toimub kahel viisil:

Aponeurotoomia viitab palliatiivsele sekkumise liigile.

• Palliatiivne kirurgia - hõlmab palmari aponeuroosi ekstraheerimist täiendava sõrmega kuni täieliku või mittetäieliku pikendamiseni. Nende hulka kuuluvad aponeurotoomia protseduur.
• Radikaalne sekkumine põhineb palmari aponeuroosi kiuliste vormide täielikul kõrvaldamisel. Apoevrektomiya rakendas seda lähenemist.

Tagasi sisukorda

Aponeurotomia

Perkutaanne protseduur

Seda tüüpi sekkumist võib teostada patoloogia arengu mis tahes etapis. Eriti arenenud vormide puhul võib täieliku liikuvuse taastamiseks kuluda 3 seanssi. Operatsioon toimub kohaliku anesteesia all. Kirurg lisab patsiendi peopesasse nõela, lõigates avatud patoloogiliselt muudetud aponeuroosi erinevates kohtades. Seega taastub sõrme ekstensoraktiivsus järk-järgult. Protseduuri vastunäidustused: kontrollimatud kroonilised haigused. Mõnikord tuleb operatsiooni korrata teatud aja möödudes mitu korda, kuna esinevad sagedased ägenemised. Protseduuri sagedus määratakse individuaalselt. Selle operatsiooni eelis:

• minimaalne jäseme vigastus;
• lühike operatsioonijärgne periood;
• väike tüsistuste oht.

Tagasi sisukorda

Avoneurotoomia avatud meetod

Seda kasutatakse patoloogilise arengu arenenud vormides. Seda peetakse tõhusaks kokkupuuteviisiks, millel on head väljavaated täielikuks taastumiseks. Kirurgiline sekkumine on ulatuslikum, mistõttu suureneb tüsistuste risk protseduuri ajal. Väikesed sisselõiked tehakse patsiendi peopesa ja phangangide kaudu, mille kaudu kirurg teostab kiudude moodustumise ekstsisiooni.

Aponeurotomia

Operatsiooni ajal eemaldatakse aponeuroos fragmentaalselt või täielikult, sõltuvalt patoloogia raskusest. Selline sekkumine toimub 3. ja 4. etapis. Protseduuri käigus peaks kirurg hoolikalt jälgima närvilõpmete ja veresoonte võrgustiku asukohta, et mitte kahjustada neid. Fragmentaarne eemaldamine hõlmab ainult modifitseeritud aponeuroosi fragmentide lõikamist. Täieliku ekstsisiooniga on kõik aponeuroosi tsoonid eemaldatud.

Dupuytreni kontraktsiooni tagajärjed ja rehabilitatsioon pärast operatsiooni

Meetodi rikkumise korral võib arst kahjustada veresooni või närve, mis võib põhjustada soovimatuid tagajärgi. Neuroloogiliste ägenemiste võimalus on alati olemas, näiteks koos nõelaga aponeurotoomiaga - 1%, avatud sekkumine - 5%.

Taastusravi pärast operatsiooni sõltub provintside sekkumise liigist. Pärast nõela aponeurotoomiat saab sõrme 3 tunni pärast liigutada. Perioodiline tervisekontroll on vajalik. Avatud sekkumise meetodi rakendamisel paigaldatakse pärast protseduuri krohvrehv, mis kinnitab sõrmed painutatud kujul. Sellise luku kandmise kestus määratakse individuaalselt. Pärast õmbluste ja rehvide eemaldamist peaks raviarst määrama füüsilise ravi ja füsioteraapia. Võimlemist kasutatakse retsidiivide vältimiseks. Sõrmed on vaja painutada 5 minutiks.

Dupuytreni kontraktsiooni ravi

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopeediline kirurg, kõrgeima kategooria arst

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5, metroojaam "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, Dmitriy Donskoy Boulevardi metroojaam

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, metroojaam "Oktoober"

Haridus:

2009. aastal lõpetas ta meditsiiniõppe kraadi Yaroslavli Riiklikus Meditsiiniakadeemias.

Aastatel 2009–2011 läbis ta kliinilise haigla kliinilises ja ortopeedilises hädaabipersonalis. N.V. Solovyov Jaroslavlis.

Aastatel 2011 kuni 2012 töötas ta ortopeedilise traumatoloogina Rostovi-Don-Don hädahaiglas nr 2.

Praegu töötab Moskvas kliinikus.

Praktika:

2012 - koolitus jalaoperatsioonil Pariisis (Prantsusmaa). Esiosa deformatsioonide korrigeerimine, minimaalselt invasiivsed toimingud istmepõletiku jaoks (kalkulaadi sepitsus).

13.-14. Veebruar 2014 Moskva - II traumatoloogide ja ortopeedide kongress. „Kapitali traumatoloogia ja ortopeedia. Praegune ja tulevik.

November 2014 - Täiustatud koolitus "Artroskoopia kasutamine traumatoloogias ja ortopeedias"

14.-15. Mai 2015 Moskva - Rahvusvahelise osalusega teaduslik-praktiline konverents. "Modern traumatoloogia, ortopeedia ja kirurgid".

2015 Moskva - iga-aastane rahvusvaheline konverents "Artromost".

Teaduslikud ja praktilised huvid: suuoperatsioon ja käteoperatsioon.

Dupuytreni kontraktsiooni konservatiivne ravi

Konservatiivse ravi läbiviimine võib aeglustada Dupuytreni tõve progresseerumist, suurendada sõrme liikuvust. Kuid enamikus patsientidest on Dupuytreni kontraktsioonil progresseeruv ja varem või hiljem tekib küsimus operatsiooni vajalikkusest.

Dupuytreni kontraktsiooni algsete ilmingutega on soovitatav:

• ortopeedilise kirurgi perioodiline jälgimine;
• füsioteraapia;
• füsioteraapia harjutused (treeningteraapia), mille eesmärk on palmeri aponeuroosi venitamine;
• Kasutage harja libisemist, et hoida une ajal sõrmed laiendatud asendis.

Kollagenaasi süstimine

Kollagenaasi süstimine on üsna uus meetod Dupuytreni kontraktsiooni konservatiivseks raviks, mis on hiljuti heaks kiidetud kasutamiseks Euroopa riikides. Meetodi olemus on järgmine:

Ravimit süstitakse naha alla jäävate aponeuroosi sõlmedesse või ahelatesse, mis moodustuvad haiguse progresseerumise ajal. Ravim sisaldab ensüüme, mis hävitavad cicatricial aponeuroosi kollageenikiudude struktuuri.

Pärast ravimi süstimist on keelatud harjaga aktiivset tegevust tekitada. 24 tunni pärast tuleb patsient arsti juurde, et teostada ravi teine ​​etapp, nimelt sõrmede pikendamine. Keelatud on sõrmede sirgendamine esimese 24 tunni jooksul. Pintsel peaks olema lõdvestunud olekus, nii et süstitud ravim ei leviks ümbritsevate kudede peale, see võib põhjustada põletikku, turset, valu.

Kui esimene süst ei ole efektiivne, määratakse teine, kuid mitte varem kui kuu.

Erinevate uuringute kohaselt õnnestus 70% patsientidest pärast kollagenaasi süstimist oma sõrmed täielikult sirgendada. Kordumise määr on 50% kuni 80%, sest kahjustatud aponeuroosi ei eemaldata.

Protseduuri kõige sagedasem kõrvaltoime on turse, verejooks, valu süstekoha ümber. Nad läbivad üsna kiiresti, 10-14 päeva pärast.

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgiline ravi

Paljudel juhtudel on Dupuytreni kontraktsiooni sümptomid kerged ja kirurgilist ravi ei ole vaja. Siiski võib ravi osutuda vajalikuks, kui see mõjutab käe funktsiooni.

Dupuytreni kontraktsiooni operatsioon on efektiivne ja laialdaselt kasutatav meetod Dupuytreni kontraktsiooni raviks. Kirurgia, mida ortopeediline kirurg valib, sõltub kontraktsiooni astmest.

Kaks kõige levinumat meetodit on:

Aponeurotoomia, kui cicatricial aponeurosis on lõigatud, et leevendada pinge ja sõrmede pikenemist, perkutaanselt või avalikult.

Aponeurotoomia, kui aponeuroos eemaldatakse täielikult või osaliselt;

Kasutamine Dupuytreni kontraktsiooniga

Dupuytreni kontraktsiooni korral on operatsiooni eesmärk eemaldada või lõhustada palmi armitud modifitseeritud aponeuroosi, mis võimaldab sõrmede sirgendada. Aponeuroosi modifitseeritud alade eemaldamisel või lõikamisel eemaldatakse sõrmede paindekontakt.

Otsus ühe või teise töömeetodi teostamiseks tuleks teha koos ortopeedilise kirurgiga. Sa peaksid teadma operatsioonist, tagajärgedest, tüsistustest nii palju kui võimalik. Kui teil on krooniline haigus või küsimusi, peaksite sellest rääkima oma kirurgiga.

Kui otsustate operatsiooni, peate läbima vereanalüüsid: kliiniline vereanalüüs, uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs, veresuhkur, koagulogramm, HIV-test, B-hepatiit, C.

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgiline ravi toimub tavaliselt ambulatoorse juhtimise anesteesia all, s.t. Ainult harja on anesteseeritud - patsient naaseb mõne tunni jooksul pärast operatsiooni.

Aponeurotomia

Esimene neist kirjeldatud haiguste ravimise meetoditest.

Nõelaponeurotoomia (perkutaanne fasciotomia)

Nõelaponeurotoomia on põhimõtteliselt võimalik igal kontraktsiooni etapil, kuid rasketel juhtudel on vaja astmelist lähenemist, s.t. sõrme järkjärguline pikendamine. Raske kontraktsiooni korral võib see võtta kuni 3 manipulatsiooni. Juhtkonna anesteesia all sisestab kirurg nõela naha alla. Ja vähendab järk-järgult aponeuroosi cicatricial lõngaid peopesa ja sõrme erinevatel tasanditel. See võimaldab sirvida sõrme (d) tavalisse olekusse. Seda meetodit näidatakse patsientidele, kes keelduvad klassikalisest operatsioonist kategooriliselt isiklikel põhjustel (operatsioonijärgsed armid, hirm operatsiooni ees, töövõimetuse võimatus) või patsientidel, kellel on avatud operatsiooni vastunäidustatud kroonilised haigused. Näiteks dekompenseeritud diabeet, hüpertensioon (kus süstoolne rõhk on üle 200mm.rt.st)

Nõelaponeurotoomia eelised on:

• Operatsiooni madal invasiivsus;
• Kiire rehabilitatsiooniperiood ja võimalus sõrmede tekkeks kohe pärast operatsiooni;
• Madal risk (umbes 1%) tüsistustest.

Puuduseks on suur kordumismäär, sest aponeuroosi koe ei eemaldata ja nad võivad jätkata naha alla paranemist, mis viib paindumise kontraktsiooni taastumiseni, kuid sageli vähemal määral.

Avage aponeurotoomia

Dupuytreni kontraktsiooni raskemate juhtude raviks kasutatakse mõnikord avatud aponeurotoomiat. See meetod on pikemas perspektiivis efektiivsem kui nõelaponeurotoomia, kuid ulatuslikum ja seetõttu kaasneb täiendavate riskidega (vt allpool).

Nagu nõelaponeurotoomia, tehakse avatud operatsioon ambulatoorselt kohaliku või juhtiva anesteesia all.

Tehnoloogia eelised: operatsiooni madal invasiivsus, lühike tööaeg.

Meetodi miinus on see, et kahjustatud aponeuroosi ei eemaldata ja see võib jätkata patoloogilist armistumist, mis viib haiguse ägenemiseni 90% juhtudest.

Aponeurotomia (aponeuroktoomia)

Teine rühm ja kõige populaarsem tehnikaks on aponeuroosi ekstsisioon (osaline, kokku).

Osaline aponeurotoomia

Dupuytreni kontraktsiooni kõige sagedamini kasutatav kirurgia on see, kui eemaldatakse ainult palmaraponeuroosi armitud modifitseeritud piirkonnad.

Palmari aponeuroosi täielik (täielik) eemaldamine

Selle meetodiga eemaldatakse täielikult ja muutumatult aponeuroosi osad. Seda tüüpi operatsiooni puuduseks on see, et muutmata piirkondade puudumisel ei ole tagatud, et need on täielikult eemaldatud. See võib omakorda põhjustada haiguse uue arengu. Samuti suurendab töömaht ja -aeg.

Tüsistused

Nõelaponeurotoomia korral on tüsistuste sagedus 1% piires väike.

Avatud aponeurotoomia korral on komplikatsioonide kiirus suurem, umbes 5%.

Mis saab valesti minna?

Iga operatsiooni ajal võib tekkida tüsistusi. Dupuytreni kontraktsiooniga seotud operatsioonide järgsed tüsistused on järgmised:

Operatsioonijärgse haava põletik.

Hüpertrofilised või jäigad armid;

Närvide või veresoonte kahjustused.

Taastusravi pärast Dupuytreni kontraktsiooni ravi

Pärast nõela aponeurotoomiat algab sõrmede areng juba 2 tundi pärast manipuleerimist. Ligeerimine pärast seda meetodit ei ole vajalik. Ainult teie arsti (ortopeediline kirurg) perioodiline jälgimine.

Pärast avatud operatsiooni (aponeurotoomia, osaline aponeurotoomia), sidemete ja jälgiva arsti jälgimist on vaja 2 nädalat, kuni operatsioonijärgsed haavad paranevad ja õmblused eemaldatakse. Kolmandal päeval pärast operatsiooni rakendatakse sõrmede õigesse asendisse kinnitamiseks funktsionaalne rehv. Kerge kontraktsiooniga rehvi saab kanda lühikest aega. Soovi korral saate ilma rehvita teha, kuid sel juhul peab patsient perioodiliselt sõrme painutama, kuni valu ilmub. Ei piisa lihtsalt tegutsemisest, vaid vaid pool lugu. Postoperatiivne rehabilitatsioon Dupuytreni kontraktsiooni ravis on üks tähtsamaid etappe.

Rehvi kandmisega kaasneb rehabilitatsioon sageli ka füsioteraapiaga (enne õmbluste eemaldamist rakendatakse magnetresonantsravi, fonoforeesi, hüdrokortisooniga elektroforeesi kasutatakse pärast õmbluste eemaldamist) ja füsioteraapiat.

Ärge ise ravige!

Diagnoosi määrab ja määrab õige ravi ainult arst. Kui teil on küsimusi, võite helistada või küsida e-posti teel.

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgilise ravi maksumus on 32 000 rubla.

Nõela aponeurotoomia maksumus on 24 000 (1 sõrm).

Dupuytreni kontraktsiooni ravi: operatsioon ja konservatiivne - mis on tõhus ja millal?

Dupuytreni kontraktsiooni peetakse üsna tavaliseks patoloogiaks: mõnede allikate kohaselt kannatab see kuni 20% eurooplastest. Ilma elu ohustamata raskendab haigus kutseülesannete täitmist, enesehooldust ja isegi põhjustab puuet, mis nõuab kirurgide ja ortopeedide radikaalset tegutsemist.

Dupuytreni kontraktsiooni korral loetakse enamik spetsialistidest operatsiooniks optimaalseks ravimeetodiks, kuid ühtegi kirurgilist taktikat pole veel olemas, samuti võib näidustuste hindamise meetodid olla erinevates kliinikus vastandlikud.

Dupuytreni kontraktsioon on kiulise koe liigne proliferatsioon, mis on käte kõõluste cicatricial deformatsioon. Järk-järgult süvendab haigus sõrmede liikuvuse olulist piiramist kuni immobiliseerimise lõpuleviimiseni. Ligikaudu pooltel juhtudest mõjutab sõrme sõrme kõõlus.

Kuni 10 korda rohkem mehi kui naisi põdevate patsientide seas algab haigus sageli noorest ja kõige aktiivsemast vanusest, mistõttu on võimatu mitte täheldada puuet. Konservatiivne ravi, mis on võimalik ainult haiguse algstaadiumis, ja operatsioon, mis on kõige radikaalsem ja tõhusam meetod, aitab vältida puuet.

Ei ole täpselt selgitatud täpset põhjust, cicatricialiste muutuste mehhanismi peopesas, mistõttu ei ole välja töötatud patogeneetiliselt põhinevat konservatiivset ravi ning kasutatud meetodid on suunatud valu leevendamisele, liikumise mahu suurendamisele, fibroosi progresseerumise piiramisele.

Kirurgide püüdluste eesmärk on leida mitte ainult kõige tõhusam viis patoloogia kõrvaldamiseks, vaid ka naha sisselõike tüüp, mis määrab kirurgilise välja nähtavuse, kosmeetilise toime ja armistumise ulatuse pärast operatsiooni. Täna kasutatakse rohkem kui viiskümmend erinevat sektsiooni, nii piki- kui põikisuunas.

Fibroosse aponeuroosi eemaldamise maht võib olla ka erinev - alates osalisest kuni kogu kudede ekstsisioonini. Tehniliselt on võimatu aponeuroosi täielikult eemaldada, sekkumine on traumaatiline ja ei taga retsidiivi puudumist, mistõttu peetakse osalist aponeurotomiat eelistatavaks, sõltumata kahjustuse suurusest, raskusastmest ja haiguse staadiumist.

Dupuytreni kontraktsiooni konservatiivne ravi

Käte kõõluste fibroosi mittekirurgiline ravi hõlmas traumatolooge ja ortopeedilisi arste. Konservatiivseid meetodeid rakendatakse ainult patoloogia varases staadiumis, nende eesmärk on aeglustada armistumist ja sisaldada järgmist:

• Füsioteraapia;
• Füsioteraapia;
• Kinnitavad sõrmed eemaldatavad Longuet;
• Narkootikumide blokaad;
• Kollagenaasi süstid.

Spetsiaalsed terapeutilised harjutused aitavad palmeri aponeuroosi venitada ja vähendada sõrmede kontraktsiooni paindumist. Käte võimlemine võib olla aktiivne ja passiivne. Palmi venitamiseks kasutavad patsiendid lõhki, mis kuluvad öösel ja fikseerivad sõrmed kinnistamata olekusse.

Füsioteraapia hõlmab termilisi protseduure, mis parandavad lokaalset vereringet ja trofismi. Näidatud on soojendavat mõju omavate parafiini, osokeriidi ja terapeutiliste mude rakendused. Armi kudede osalist resorptsiooni ja fibroosi aeglustumist soodustavad elektroforees lidasaga, hüaluronidaasiga ja joodiga. Rakenda diadünaamilisi voolusid ja UHF-i.

Kui kontraktsiooniga kaasneb püsiv, halvasti leevendatud valu, siis on näidatud kortikosteroidhormoonidega (triamcinoloon, diprospan) esinevad meditsiinilised ummistused, mida manustatakse samaaegselt lokaalanesteetikuga valuliku fibroosi fookuse piirkonda.

Sellise blokaadi toime kestab poolteist kuni kaks kuud, pärast mida võib valu taasalustada. Kasutage hormoneid ettevaatlikult kõrvaltoimete ohu tõttu ja pidage meeles, et ainult konservatiivne efekt ei paranda kontraktsiooni, vaid toob kaasa ajutise leevenduse.

Kodus saab patsient ise teha mitmeid protseduure - rakendada parafiini, soojendada vannidele harja, liigutades aktiivselt sõrmed vees, masseerides muutunud alasid palmupinnal.

Üks uutest suundumustest käsitsi kontraktsioonide muutuste konservatiivses ravis loetakse kollagenaasi süstideks. See meetod on levinud paljudes Euroopa riikides ja seda hakatakse praktiseerima postsovetlikus ruumis.

Fibroosi aeglustamiseks kasutatakse kollagenaasi, ensüümi, mis on võimeline kollageeni kiudude lagundamiseks ja armistumise aeglustamiseks. Ravimit süstitakse nahaalusesse kiududesse või paksenenud aponeurootilisse juhetesse. Päeva jooksul on patsiendil keelatud käsi ja sõrme aktiivselt liigutada.

Teisel päeval pärast esimest kollagenaasi süstimist jõuab patsient uuesti arsti juurde, kes õrnalt sõrmedest lahti. Esimesed 24 tundi on rangelt keelatud sõltumatu liikumine, sest need võivad provotseerida ravimi levikut ümbritsevatesse kudedesse, mis on täis turset, põletikku ja tugevat valu.

Tavaliselt on efekt ühe protseduuri järel märgatav - valu ja kontraktsiooniaste väheneb, aktiivsete sõrme liikumiste maht suureneb. Harvemini vajab patsient kollagenaasi korduvat manustamist, mis on võimalik mitte varem kui üks kuu pärast esimest protseduuri.

Ensüümpreparaadi kasutuselevõtt on enamikus patsientides efektiivne, kuid seda meetodit ei saa pidada täiesti kahjutuks. See võib põhjustada selliseid kõrvaltoimeid nagu turse, hellus, hematoomi teke süstekohal. Need nähtused kaovad tavaliselt kahe nädala jooksul.

Ükskõik kui tõhus on Dupuytreni kontraktsiooni konservatiivne ravimeetod, ei pruugi see siiski patoloogiat leevendada, sest substraat armi modifitseeritud aponeuroosina jääb käele ja iga teine ​​patsient pöördub retsidiivi juurde tagasi arsti juurde.

Kontraktuuri progresseerumisega, sõrmede mobiilsuse piiramisega ja suutmatusega täita oma kutse- või igapäevaseid ülesandeid on ainus võimalik ravimeetod operatsioon, mida peaksid teostama ainult spetsialist, kes on spetsialiseerunud käsitsi operatsioonile ja kellel on kogemused selle patoloogiaga. Sekkumine nõuab kõrgeimat teadmisi anatoomiast, äärmise täpsuse, naha lõikamise ratsionaalse valiku hoolika valiku ja koe ekstsisiooni kohta.

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgiline ravi

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgiline ravi võib olla palliatiivne toiming, mille käigus lõigatakse kiulised adhesioonid, sõrmed tagastatakse ekstensiivsesse või funktsionaalselt soodsasse asendisse, kuid aponeuroos ise ei ole eemaldatud või radikaalne sekkumine.

Rasketel juhtudel on radikaalne ravi näidustatud palmeri aponeuroosi kõigi muudetud osade täieliku ekstsisiooniga. Haiguse kaugelearenenud etappidel võib kombineerida radikaalset ja palliatiivset lähenemist, kui peitsil ja sõrmel on tavaline protsess.

Palmik-kontraktsiooniks on kirurgilise sekkumise erinevaid liike. Kõige sagedasemad on:

1. Aponeurotomia (nõel ja avatud);
2. Aponeurotomia;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Parandusartriidid;
5. Sõrme amputatsioon;
6. Fikseerimine Ilizarovi aparaadiga.

Dupuytreni kontraktsiooni kirurgilist ravi tehakse kõige sagedamini ambulatoorselt kohaliku anesteesia all. Enne operatsiooni läbib patsient standardsed uuringud (vere- ja uriinianalüüsid, koagulogramm, fluorograafia, terapeutiga konsulteerimine, HIV-i testimine, hepatiit, süüfilis) ja ravi päeval saadakse tulemused kirurgile.

Komplikatsioonide vältimiseks ja nähtavuse parandamiseks väljutatakse kasutatav pintsel elastse sidemega pakendamise teel, rakendades tonomomeetrilt torni või mansetit. Harja nahka töödeldakse antiseptikuga. Kirurg kasutab suurendavat optikat.

Aponeurotoomia ei ole radikaalne operatsioon, mida tavaliselt näidatakse eakatele patsientidele, kuid seda saab teha ka noortele. Aponeurotoomia on väga tõhus, kui selle kohta on ranged märkused, mis on:

• Ainus kiudne tüvi peopesadel;
• Fibroosi tsooni kohal olev nahk on terve või minimaalselt muudetud.

Aponeurotoomiat ei ole mõtet juhtida juhtudel, kui arm haarab sõrme ja moodustub püsiv paindekontuur.

Aponeurotoomias teeb kirurg sidekoe ahela mitmeid põiksuuniseid kohaliku anesteesia all ambulatoorselt. Pärast operatsiooni kantakse krohv, kinnitades sõrme pikendamise olekusse. Täiendav naha plastik koos armi lõikamisega käes aitab pikendada harja aktiivsust aastaid.

Nõelaponeurotoomia on minimaalselt invasiivne meetod patoloogiaga tegelemiseks, kus kirurg lõikab sidekoe võrke pärast mitut naha nõela läbitorkamist. Operatsioon ei tekita peaaegu mingeid komplikatsioone, taastumine on väga kiire, kuid retsidiivi tõenäosus on üsna kõrge.

Aponevrektomiya - radikaalne ravimeetod ja operatsioon ise on tehniliselt üsna keeruline, nõuab kirurgi kogemustest ja teadmistest selle rakendamise võimalike tüsistuste kohta. Negatiivsete tagajärgede vältimiseks peab spetsialist valima õige juurdepääsu, kõrvaldama käte ja laevade närvirakkude kahjustamise tõenäosuse ning plastifitseerima naha defektid.

Operatsiooni keerukus on tingitud asjaolust, et operatsioonijärgsel perioodil on naha hõõrdumine vähenenud, seega peab juurdepääs tagama selle pikenemise. Lisaks ei ole nekroos ebatavaline, kui sekkumise ajal on naha transplantaadid valesti lõigatud. Optimaalne juurdepääs on lineaarne mööda kiulist kihti, millele järgneb Z-kujuline plast.

Operatsioonitehnoloogia sisaldab järjestikuseid etappe:

1. Naha sisselõige;
2. Armi kudede, alade või aponeuroosi eraldamine ja ekstsisioon;
3. Põhjalik hemostaas, sõrmede pikendamine;
4. Kattuv äravool;
5. Rakmete või manseti eemaldamine, veresoonte koaguleerimine, naha haavade õmblemine;
6. Surve sideme ja immobiliseerimise rakendamine valatud.

Radikaalne aponeurotoomia hõlmab fibroosse koe ja aponeuroosi külgnevate tsoonide täielikku ekstsisiooni, samuti armi protsessi kaasatud naha fragmente. Operatsioon algab aponeuroosi ülemisest osast, mis on sõrmede suunas ettevaatlikult eraldatud, seejärel eemaldatakse peopesal sidekoe adhesioonid.

Operatsiooni kõige raskem etapp on sõrmedesse levinud armide väljatõrjumine, ümberasustatud ja digitaalsete laevade ja närvide ümbritsemine. Siinkohal võib tekkida närvikahjustus, mis on üks kõige sagedasemaid tüsistusi ja on peaaegu alati ebapiisava kirurgi kogemuse tagajärg.

Närvide vigastuste vältimiseks tuleks need ära tunda ja eraldada väljaspool armistumispiirkonda ning enne armi akordide eemaldamist, mille jaoks saab täiendavalt kasutada mikrokirurgilisi instrumente ja suurendavat optikat. Kui närvide kahjustusi ei ole võimalik vältida, siis on nad tingimata närvikiudude kirurgilise tehnika eeskirjade kohaselt õmmeldud.

Sõrmeid toitvate veresoonte kahjustamine ei ole käekirurgias vähem probleem. See on eriti oluline fibroosi levitamisel sõrme mõlemale küljele korraga. Sellistel tehniliselt rasketel juhtudel kasutab kirurg alati mikroskoopi, mis võimaldab salvestada vähemalt ühe sõrme arteri.

Kui arterid olid kahjustatud, siis on operatsioonijärgsel perioodil vaja läbi viia konservatiivne ravi verevoolu ja mikrotsirkulatsiooni parandamiseks. Oma ebatõhususega viiakse läbi plastist anumad.

Radikaalse operatsiooni oluline punkt on naha defektide plastiilsus käe palmupoolel. Selleks võib kasutada nii küünarvarrast võetud palmiklappe kui ka naha fragmente. Nekrootiliste komplikatsioonide vältimiseks ei tohiks naha transplantaate tõmmata.

Haava sulgemise tehnika pärast aponeuroktoomia on kahekordne: kasutades pimedat õmblust või “avatud palmi” meetodit. Esimene meetod võib põhjustada liigset koe pinget, hematoomi teket ja nekroosi. Avatud palmimeetodil puuduvad need puudused, sest sisselõige piki distaalset soont ei ole täielikult suletud.

Dermoaponevrektomiya - operatsiooni liik, milles nahk eemaldatakse, läbib cicatricial muutused, sidekoe vaheseinad ja naha sidemed, mille järel nahavigastus asendatakse siirikuga. Kui vereringe toimimispiirkonnas on hea, siis annab paranemine hea esteetilise tulemuse, kuid sõrmega liikumise maht väheneb. Selline meetod on võimalik haiguse kordumise korral, kuid ei taga uute retsidiivide puudumist.

Korrigeeriv artriidid on näidustatud Dupuytreni kontraktsiooniga seotud kaugelearenenud juhtudel ja seda peetakse palliatiivseks meetodiks, mis aitab parandada kahjustatud sõrme positsiooni käel. Kõige sagedamini tehakse sõrmega sõrmega seotud metakarpalli liigenduse artriidid, samal ajal kui luude liigesotsad eemaldatakse nii, et ülejäänud osa neid saab sobitada sõrmele kõige soodsamasse asendisse. Arthrodesis võib kombineerida aponeurotoomia ja aponeurotoomiaga.

Kõige radikaalsemat, kuid ka kõige traumaatilisemat meetodit kontraktsiooni ravimiseks võib pidada sõrme amputatsiooniks, mis viiakse läbi patoloogia eiramise, ägenemiste korral. Tavaliselt nõuavad vanemad patsiendid sellist operatsiooni, kes ei ole valmis pikaajaliseks ja healoomuliseks raviks või ei näe selles mõttes mingit mõtet oma töö lõpuleviimise tõttu.

Ilizarovi aparaadi kasutamine toimub kirurgilise ravi ettevalmistamise etapis tugevalt painutatud sõrme sirgendamiseks. Aeglane sõrme röövimine võib anda hea tulemuse ja isegi pehmendada sidekoe ahelaid, kuid harvadel juhtudel on peopesa naha nekroos võimalik.

Video: Dupuytreni kontraktsiooni ravi - NTV kanalil olev krunt

Postoperatiivne periood ja taastumine

Taastusravi pärast operatsiooni palmeri aponeuroosil on pikk, lohistab pool kuni kaks kuud. Kodule naasmisel peaksid kipsi käed-vabad liigesed olema aktiivsed, kuid ei tohi neid üle koormata. Patsient võib vajada pereliikmete abi ja kodutöö on parem ajutiselt edasi lükata.

Esimesel päeval pärast sekkumist eemaldatakse äravool, kirurg jälgib hoolikalt pehmete kudede seisundit ja sõrmede asendit. Esimese nädala lõpuks eemaldatakse valatud, vahetatakse kaste, alustatakse füsioteraapiat ja terapeutilisi harjutusi. 10–14 päeva pärast eemaldatakse õmblused ja side eemaldatakse.

Piisav taastumine pärast armkoe ekstsisiooni on võimalik ainult korduvate igapäevaste harjutustega mitu korda päevas. Nad hakkavad külma veega, et vähendada turset ja valulikkust. Paar päeva pärast õmbluste eemaldamist võib rasvavaba salv (koos saialilliga, roosipõie jms) hõõruda kooperatsioonijärgsesse armistumispiirkonda, et pehmendada koet ja vähendada valu.

Harjutuste vaheaegadel ja öösel võib arst soovitada kasutada eemaldatavaid klambreid, et hoida sõrmed kinnipidamatus olekus või kanda tõmmatud rehvi. Neid kasutatakse pikka aega, kuni mitu kuud ja need tühistatakse täielikult ainult armi muudatuste puudumisel.

Töövõimetuse periood on poolteist kuud, mille jooksul on vaja rangelt järgida kõiki arsti soovitusi, teha iseseisvalt harjutusi ja järgida rangelt väikseid muudatusi käes.

Ravi pärast operatsiooni on vajalik mitte ainult varase tüsistuste vältimiseks, vaid ka Dupuyutrna kontraktsiooni kordumise tõenäosuse vähendamiseks pärast aastat. Nagu praktika näitab, kogevad peaaegu pooled patsiendid pikka aega sama koha või muude kõõluste piirkondade korduva armistumise, kuid mida aktiivsem on võimlemine ja füsioteraapia, seda suurem on soodsa tulemuse tõenäosus.

Üldiselt on patsientide andmetel operatsioon Dupuytreni kontraktsiooni korral hästi talutav, kuid operatsioonijärgset taastumist ei saa nimetada lihtsaks, sest see nõuab patsiendi pingutust ja on üsna pikk.

Narkomaaniaravi ei kõrvalda haigust, vaid lükkab operatsiooni edasi mõnda aega, nii et kui sellest ei ole positiivset mõju, armistumise süvenemist, ei ole kasulik külastada kirurgi, sest aja kaotamine muudab operatsiooni traumaatilisemaks ja ulatuslikumaks.

Dupuytreni kontraktsiooni ravi operatsiooniga

Nõrgalt väljendunud Dupuytreni kontraktsiooniga ei pruugi operatsioon üldse olla vajalik, kuid sageli saavad patsiendid haiguse kaugelearenenud staadiumis. Kontraktuuri on võimalik kasutada ka siis, kui sõrme funktsioon on häiritud.

Mis on operatsioon

Vaata enne ja pärast operatsiooni

Operatsioon on kõige radikaalsem ja tõhusam viis vabaneda kontraktsioonist igaveseks. Operatsiooni tüüp ja ulatus sõltuvad haiguse astmest. Ortopeedid eelistavad kasutada kahte kõige levinumat meetodit:

1. Aponeurotomia. Sellega eemaldatakse lihtsalt cicatricial aponeurosis ja pinge eemaldatakse, sõrmed pärast lahtistumist. Seda saab teha läbi naha või avatud viisil.
2. Aponeurotomia. Radikaalne viis probleemi lahendamiseks, kus armist modifitseeritud aponeuroos on täielikult eemaldatud.

Ettevalmistus

Kirurgilise sekkumise eesmärk on taastada sõrmede normaalne funktsioon ja liikumise hulk.

Valik ühe või teise meetodi kasuks on kõige parem teha arstiga. Samuti on oluline küsida oma arstilt, kui teil on küsimusi.

Enne operatsiooni peab arstil olema täielik ülevaade patsiendi kehast. Abiks võib olla veri, uriini, biokeemiliste vereanalüüside (maksa ja neerude esinemine), vere glükoosi koguse, hüübimise, süüfilise testi (Wasserman) ja HIVi, B- ja C-hepatiidi kliiniline analüüs.

Iga meetodi olemus

Palmiku fassaadi ekstsisioon

Aponeurotomiat saab kasutada mitmesugustes variantides ja modifikatsioonides. Võib kasutada:

• akulaarne või perkutaanne fasciotomia;
• avatud fascotomia;
• aponevrektomiya (osaline või kokku).

Nõel või perkutaanne aponeurotomia

Tehke see operatsioon tõesti mis tahes haiguse staadiumis.

Kui kontraktsiooni etapp töötab, võib seda meetodit kasutada, kuid ainult etappides. Sõrmus ei lõpe kohe, vaid järk-järgult ja võib nõuda vähemalt kolme kirurgilise sekkumise kasutamist.

Meetodi olemus on see, et kohaliku tuimestuse all sisestab arst nõela naha alla nõela. Aponeuroosi cicatricialised muutused lõigatakse järk-järgult erinevatel tasanditel nii peopesas kui ka sõrmedes. Tasapisi hakkavad sõrmed normaliseeruma ja funktsioon taastatakse.

Seda tehnikat saab kasutada patsientidel, kes ei nõustu aponeuroosi täieliku eemaldamisega, omavad mitmeid vastunäidustusi, ei saa oma tööd lõpetada või kardavad postoperatiivset armi. Samuti on vastunäidustuseks dekompensatsiooni staadiumis tervislik seisund või kroonilised haigused. Näiteks võiks olla kompenseerimata diabeet, samuti hüpertensioon, kui süstoolne rõhk ületab 200 mm. Hg Art.

Meetodil on oma eelised, mis on:

• väikeses traumas;
• kiire rehabilitatsiooniperioodi jooksul;
• sõrme normaalse funktsiooni võimalus kohe pärast operatsiooni;
• madala operatsioonijärgsete tüsistuste riskiga (ainult 1%).

On ka puudusi, mis on selle tehnika valimisel olulised. Seega on retsidiivide esinemissagedus kõrge, kuna armid võivad uuesti tekkida. Kudesid ei eemaldata ja nad võivad pöörduda tagasi algsesse asendisse, mis viib paindumise kontraktsioonini, kuigi see on väiksemas mahus.

Avage aponeurotoomia

Seda kasutatakse Dupuytreni kontraktsiooni raskema variandi korral ja võrreldes eelmise meetodiga on see efektiivsem ja tulevikku suunatud. Operatsioon on ulatuslikum, tänu sellele ja selle käitumise riskid on palju suuremad.

Koos nõelaponeurotoomiaga viiakse tehnika läbi polükliinilises keskkonnas paikse anesteesia all. Sellel on positiivsed küljed: madal invasiivsus ja kiire sekkumine.

Samuti on negatiivne külg, mis tähendab, et aponeuroosi ei eemaldata ja see võib uuesti paraneda. See juhtub 90% juhtudest, mis viib teise arsti külastuse juurde.

Aponeurotomia

Lõika jooned operatsiooni ajal

Selles operatsiooni variandis saab aponeuroosi täielikult või osaliselt eemaldada. Seda tehnikat näidatakse juhul, kui sõrme paindumine ulatub 30 kraadi või rohkem. Operatsiooni ajal võetakse arvesse laevade ja närvide asukohta käes, kirurg peaks töötama nii, et neid ei kahjustaks, aktiveeriksid kõik armi modifitseeritud koed ja sulgeks seejärel sisselõike minimaalse koe pingega.

Osalise eemaldamisega lõigatakse välja ainult armidega muudetud alad, ülejäänud aponeuroos jääb oma kohale.

Täieliku ekstsisiooniga eemaldatakse kõik kuded: nii modifitseeritud kui mitte. Operatsiooni puudumine seisneb selles, et palmeri aponeuroosi ei ole armide abil võimalik täielikult eemaldada. Viimane asjaolu võib viia Dupuytreni kontraktsiooni arengusse ja operatsioonile kuluv aeg on palju pikem.

Iga meetodi tüsistused

Nõelaponeurotoomilise tehnika kasutamisel on komplikatsioonide risk minimaalne ja umbes 1%.

Avatud meetodite kasutamisel Dupuytreni kontraktsiooniga on tüsistuste risk suurem ja umbes 5%, praktiliselt keegi ei ole kindlustatud operatsioonijärgsete tüsistuste riskist. Seega võib operatsioonijärgsel perioodil haav vabaneda, kudedes ilmneb hematoom, armid võivad olla hüpertrofilised (kasvavad) või kitsenevad ning nagu kontraktsioonid, häirivad sõrmede funktsiooni. Sekkumise ajal on laeva või närvi kahjustamise oht, nende harja on väga rikas.

Taastusravi

Erinevad meetodid näevad ette oma rehabilitatsiooniperioode, avatud versiooni kasutamisega suurenevad need loomulikult. Operatsioon ise on ainult jäämäe tipp, kirjaoskamatute taastusravi korral minimeeritakse kõik selle saavutused. Nõelaponeurotoomia korral on võimalik sõrme välja töötada 2 tunni jooksul pärast operatsiooni. Sidemed pärast operatsiooni ei ole vajalikud, vaid ainult arstide perioodiline kontroll ja vaatlus.

Kaasaegsed taastusmeetodid aitavad toime tulla operatsiooni tagajärgedega.

Pärast operatsiooni avatud versiooni kasutamist on haava jälgimine ja riietumine arstiga vähemalt 14 päeva. Selle perioodi jooksul moodustub operatsioonijärgne arm ja õmblused eemaldatakse. Pärast operatsiooni kantakse krohvrehv pikendusasendisse, nii et sõrmed kinnitatakse kõige õigesse asendisse. Kui kontraktsioon oli ebaoluline, võib rehvi kandmine kesta lühikest aega.

Rehvi ei saa kasutada, kuid selle valikuga peab isik ise käsi pidevalt sirgendama, kuni valu ilmub.

Lisaks sellele, et inimene sõidab rehvi, on vaja ka füsioteraapiat. Enne õmbluste eemaldamist võib kasutada magnetilist laserteraapiat. Pärast õmbluste eemaldamist kasutatakse fonoforeesi, elektroforeesi, kasutades novokaiini või hüdrokortisooni. On hädavajalik teha füüsilise ravi valdkonna harjutusi.

Operatsioon suurendab haiguse eduka ravi võimalusi.

Selleks, et haigus uuesti tagasi pöörduda, on pärast operatsiooni oluline teha pidevalt harjutusi. Kriitiliselt on võimatu pidevat pinget lubada, kuid koos sellega peab lihastel ja sidekestadel olema teatud koormus, mille järel algab lõõgastumine. 3–7 minuti pikkune paindumine ja pikendamine aitab seda saavutada, eriti pärast seda, kui sõrmedes on kerge jäikus, nende segamine. Üksnes lihtsad harjutused aitavad vältida tüsistusi ja ägenemisi.

Dupuytreni kontraktsiooni raviks kasutatavaid töömeetodeid ei saa jätta tähelepanuta, kui alustate ravi, peate selle loogilisele järeldusele jõudma.

Nagu näete, ei ole Dupuytreni kontraktsioon niisugune kohutav haigus, mida soovi korral saab tõhusalt lahendada. Haiguse kaugelearenenud staadiumis võib operatsioon probleemi lahendada radikaalselt, taastusravi ajal on oluline ainult mitte ennast vabandada ja terapeutilisi harjutusi teha. See tuleb enne käe puhkuse andmist teha enne esimeste valulike tunnete ilmnemist töökohas. Samuti on oluline märkida, et Dupuytreni kontraktsiooni esimeste märkide puhul ei ole vaja ise ravida, kuid te peate konsulteerima arstiga. Lõppude lõpuks, seda vähem on aponeuroos vaevalt muutunud, seda vähem on sekkumine ja rohkem võimalusi positiivseks eduks ja täielikuks taastumiseks, normaalse elu taastamiseks, käte ja sõrmede funktsiooni taastamiseks.

Dupuytreni leping

Üldandmed

Palmaraponeuroosi kateetriline degeneratsioon koos kiudsete nööride (akordide) moodustumisega ja kontraktsioonide tekkega sõrmede liigestes esineb 5% meestest ja 3,5% naistest, peamiselt vanemas eas. Olemasolevate ideede kohaselt on haigus polüetoloogiline. See põhineb põhimõttel, et endoteelirakkude kasvades levib kõigi fibrootiliste kahjustuste puhul levinud palmeri aponeuroosi vaskulaarne blokeerimine. Sellega kaasneb hapnikusisalduse vähenemine kudedes ja fibroplastiliste protsesside stimuleerimine.

Palmeri aponeuroos on peopesa sügava kilde keskne osa ja kolmnurkne kuju. Pikkade palmarihaste kõõlus on kinnitatud proksimaalselt suunatud kolmnurga tipule, mis võimaldab tal osaleda käe paindumises (joonis 27.11.1).

Aponeurootilise kolmnurga alus läheb eraldi sõrmedesse, mis lähevad iga sõrme külge, mis on ühendatud põikpinna metakarpalli sideme kiududega. Järgmisena kootud aponeuroosi kiud luu-kiulise kanali esiküljele.

Aponeuroosi sügavast pinnast peopesa distaalses osas läheb sügavale kiudplaatidesse, mis on kinnitatud sügava põiksuunalise metakarpalli sideme külge ja osalevad luu-kiulise kanali seina moodustamisel.

Aponeuroos eraldub nahast õhukese nahaaluse rasvkoega, milles on perforeeritud vaskulaarsete aponeuroosi harude võrgustik. Selle võrgu olemasolu võimaldab operatsiooni ajal moodustada käte palmapinnale naha rasva klappe, võttes arvesse olulist asjaolu, mis otseselt armiarvu kohal on rasvkoe paksus minimaalne (või puudub), mistõttu on akordjoon teatud tüüpi takistus subdermaalsele vaskulaarsele plexusele.

Akordi anatoomia. Dupuytreni kontraktsiooni puhul on kõige sagedamini mõjutatud palmari aponeuroosi ulnarosa, mis ilmneb tiheda nahaaluse sõlme ilmumisega metakarpkalade (või nende tsoonide) IV või V peapiirkonda. Kudede tihendamise protsess ulatub järk-järgult perifeersesse.

Enamikul juhtudel mõjutab Dupuytreni kontraktsioon käe viiendat sõrme, harvemini neljandat ja isegi harvemini teisi sõrmi. Samal ajal võib harjades erinevatel aegadel esineda 2 ja enam haiguskeskust, mis ei ole omavahel otseselt seotud.

Patoloogiline protsess eristab kahte peamist tüüpi sõrme kahjustusi:
- metakarpofalangeaalliigese paindumise kontraktsiooni väljakujunemine, mis on tingitud akordi üleminekust peopesast sõrme peamisele falanksile, millele järgneb kaasamine protsessi ja interfalangeaalsete liigestega;
- sõrme proksimaalse interkalangeaalliigese paindumise kontraktsiooni moodustumine kiulise nööri moodustumise tõttu sõrmele, mis ei ole seotud peopesaga. Patoloogilise protsessi edasiarendamisel võib sõltuvalt kiudude akordide asukohast olla distaalne falanks fikseeritud nii paindumisasendis kui ka üleannustamise asendis.

Kui sõrmedel on isoleeritud kiulisi akorde, paiknevad nad kõige sagedamini külgsuunas ja algavad proksimaalse fantaxi baasist periosteumist ja väikeste lihaste kõõlustest.

Akordid läbivad neurovaskulaarsete kimpude dorsaalset kaldu ja lõikuvad need palmarihmast põhifaniksi distaalses osas. Samal ajal närvivaskulaarne kimp nihutatakse keskjoonele (joonis fig.
27.11.2).

Samal ajal võib akord asuda tsentraalselt või omada spiraalset suunda. Viimasel juhul nihutatakse sõrme neurovaskulaarne kimp külgsuunas ja tahapoole.

Väga oluline asjaolu on see, et 15% juhtudest paikneb neurovaskulaarne kimp kiulise juhtme sees.

Dupuytreni kontraktsiooni kliinilised vormid

Kliinilisest vaatepunktist saab eristada järgmisi Duchoitreni kontraktsiooni vorme (diagramm 27.11.1).

Dupuytreni kontraktsiooni monolokaalsel kujul toimub patoloogiline protsess ühe sõlmena või juhtmega.

Kaheosalises vormis on protsessis kaasatud kaks kättsooni (näiteks V ja I sõrmed). Fibroosi erinevate fookuste vahelise ühise vormi korral ei ole võimalik piiritleda. Mõnikord on protsessis kaasatud kogu harja ja haiguse arengu tempo on kiire (pahaloomuline) iseloom. Seevastu esineb mõnikord haiguse varjatud vormi, kui väikest subkutaanset kõvastumist on esinenud aastaid vähe või üldse mitte.

Kliinilisest seisukohast on Dupuytreni kontraktsiooni jagunemine vastavalt arengutasemele väga oluline.

I klassi iseloomustab peopesale subkutaanne pitser, mis praktiliselt ei piira sõrmede laienemist ega häiri patsienti igapäevaelus. Selles haiguse staadiumis teostatakse kirurgilist ravi harva.

II aste - sõrme passiivse pikendamise piiramine 30 ° -ni. See harja funktsiooni piiramine on suhteliselt väike ja ei ole alati kirurgilise ravi alus. Radikaalse aponeuroktoomia korral saab sõrmede laiendamist täielikult taastada.

III aste - sõrme pikendamise puudumine on 30 ° kuni 90 °. Protsessi leviku tõttu on kirurgiline ravi mõnikord märkimisväärne. Sõrme eemaldamine täispikenduse asendisse nõuab tihti palmari kapsulotoomiat. Naha puudumine, neurovaskulaarsete sõrme kimpude liigne pinge. Kirurgiline ravi haiguse selles staadiumis ei too alati kaasa sõrmede laienemise täielikku taastumist.

IV astet iseloomustab kõõluste aparaatide ja liigeste struktuuride kaasamine patoloogilisse protsessi ning sõrme paindumise puudus ületab 90 °. Kirurgilisel ravil on piiratud efektiivsus ja see hõlmab sageli radikaalset operatsiooni, nagu sõrmeliigeste artriidide korrigeerimine ja isegi viimaste amputatsioon.

Kirurgiline ravi

Dupuytreni kontraktsiooniga patsientide kirurgilises ravis on praegu kaks peamist lähenemisviisi:
1) palliatiivsed toimingud, mis hõlmavad kiudude soojendamist sõrme sõrmedega täis- või mittetäieliku pikenduse asendis või funktsionaalselt mugavas asendis;

2) radikaalsed toimingud, mille eesmärk on palmeri aponeuroosi armi modifitseeritud osade täielik eemaldamine.

Haiguse raskete või korduvate vormide korral on võimalik kasutada radikaali kombinatsiooni (näiteks peopesa tasandil) ja palliatiivset (sõrme tasandil) lähenemist.

Kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini järgmisi toiminguid:
1) aponeurotoomia;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) sõrmeliigeste korrigeeriv artriidid;
5) sõrme amputatsioon;
6) Ilizarovi aparaadi kasutamine.

Aponeurotoomia on palliatiivne operatsioon ja seda tehakse sagedamini eakatel patsientidel. Samas võib sekkumine anda häid tulemusi, kui seda tehakse rangete näidustuste kohaselt. Viimased hõlmavad järgmist:
- ühe väljaulatuva osa olemasolu, mis sõidab sõrmega (vibu vööri sümptom);
- akordi ümbritsev nahk peaks olema normaalne või väikesel määral muutunud.

Operatsioon ei anna tulemusi, kui cicatricial nöörid on levinud proksimaalsesse falanksisse ja proksimaalses interfalastilises ühenduses on püsiv paindekontuur.

Tehnika. Fibreeritud kiud lõigatakse 3-4 põiksuunalist lõigust. Sekkumine toimub ambulatoorselt ja pärastoperatsiooni ajal kasutatakse kipsplaati, mis kinnitab sõrme pikendusasendisse.

Aja jooksul kordub deformatsioon. Siiski võib operatsioon anda pikaajalise hea tulemuse, kui aponeurotoomia kombineeritakse naha Z-plastiga. Kirurgid, kes seda meetodit kasutavad, märgivad, et pärast akordi laotamist väheneb selle sektsioonide tihedus 10-14 päeva jooksul kiiresti.

Aponeurotoomia on kõige levinum radikaalne sekkumine, mille tehnika on üsna keeruline. Kirurgil peab olema täpne arusaam operatsiooni käigus tekkivatest probleemidest ja nende optimaalsetest lahendustest. Aponeevrektoomia peamised põhimõtted on:
- kirurgilise juurdepääsu õige valik;
- patoloogiliselt muudetud kudede radikaalne eemaldamine;
- käte närvide kahjustamise vältimine;
- sõrmedele piisava verevarustuse säilitamine;
- esinevad plastikust nahavead;
- moodustunud naha klappide vereringehäirete ennetamine;
- hematoomi tekke ennetamine;
- parim viis haava sulgemiseks.

Kirurgiline juurdepääs. Optimaalse ligipääsu valik aponeuroktoriale tähendab kirurgi arusaamist kahest olulisest asjaolust:

1) enamikul juhtudel on cicatricial nööride kattev naha kokkutõmbumine, kaasa arvatud pika sõrmega paindumise asendis, seetõttu peaks korralikult valitud juurdepääs tagama peopesa ja (või) sõrme vastava nahapiirkonna pikenemise;

2) õhuke kiht nahaalust rasvkoest, mis paikneb käe peopesa pinna ja aponeuroosi vahel, muutub õhemaks ja tavaliselt kaob cicatricial nööride tasemel. Kui moodustuvad sellised väikesed või avaskulaarsed tsoonid (joon) lõikuvad klapid, on klapi tipus võimu puudumise tõttu nekrootiline (joonis 27.11.3), mistõttu on klappide lõikamine, mille tipu ületab akordi, brutoviga.

Enamikul juhtudel on parimaks lineaarseks ligipääsuks cicatricial-akordile, millele järgneb naha haava servade Z-plast (pärast aponeuroosi eemaldamist). Sellisel juhul saavutatakse naha armide oluline pikenemine moodustunud naha klappide piisava toitumisega (joonis 27.11.4).

Palmiku aponeuroosi ekstsisioon algab selle ülemisest küljest peopesa põhjas, toimides nii, et kesknärvi mootori haru tühjenemise tsoon jääb puutumata. Aponeuroos eraldatakse järk-järgult distaalses suunas, jälgides ja suurendades kiudseid sildu. Kõige raskem on sageli cicatricial-nööride eemaldamine sõrme põhi- ja keskjoonest, kus akordid võivad levida külg- ja seljapindadele, nihkudes ja isegi ümbritsedes neurovaskulaarseid kimpusid.

Käte närvide kahjustamise vältimine.

Käe närvide kahjustamine on aponeurotoomia kõige tavalisem tüsistus ja peaaegu alati näitab kirurgi puudumist.

Paljudel juhtudel, kui cicatricial bänd mitte ainult ei muuda käe enda palmari digitaalsete närvide topograafiat, vaid ka ümbritseb ringi, saate närvi salvestada, eemaldades kiulise akordi ainult järgides järgmisi reegleid:
- enne cicatricial nööride vabastamist identifitseeritakse käe vastavad närvid väljaspool patoloogiliselt muudetud kudesid, st kus närvide topograafiat ei muudeta;

- kui aponeuroos eraldatakse metakarpuse tasemel, jälgitakse iga aponeurootilise klapi projektsioonis paikneva neurovaskulaarse kimbu ühist sõrme;

- kiudsete akordide eemaldamine peamiste ja keskmiste phangangide tasemel peaks eelnema patoloogilises protsessis osalevate enda palmar digitaalsete närvide armide valimisele; samal ajal hakkavad närvid puutumata tsoonis erituma (ühiste palmari digitaalsete närvide jagunemise tasemest või sõrme distaalsest falanksist);

- kui eraldate oma palmiku sõrme närvid armidest, peate kasutama optilist suumi.

Kui käsi närvid on endiselt kahjustatud, tuleb need õmmelda, mis sobivate õmblusmeetoditega tagab enamikul juhtudel kõrge tundlikkuse taastumise.

Sõrmetele piisava verevarustuse säilitamine. Nagu te teate, saavutatakse piisavalt kõrge sõrme arteriaalse varustuse tase, säilitades samal ajal vähemalt ühe kahest (paaristatud) palmiga sõrme arterist. Teisest küljest kaasneb oma palmari digitaalsete närvide isoleerimine kiulisest koest väga sageli nendega kaasnevate arterite kahjustamisega.

Sellepärast, kui kiudriba paikneb ainult sõrme ühel küljel (ja külgneva palmiku närvi kimp jääb puutumata), võib kirurg üsna rahulikult töötada: isegi kui põhilaev on kahjustatud, ei kannata sõrme sööta.

Suurimad tehnilised raskused tekivad siis, kui patoloogiline protsess hõlmab nii sõrmepalli kui ka neurovaskulaarseid kimpusid. See eeldab operatsioonimikroskoobi kasutamist (binokulaarse luupiga saavutatud suurendus ei ole sageli piisav), et säilitada vähemalt üks kahest palmar digitaalsest arterist.

Kui aga mõlemad arterid olid kahjustatud, on kaks võimalikku kirurgilist valikut:

1) piisava tagatisega verevoolu ja rahuldava verevarustusega sõrme distaalsesse falanksisse operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi täiendav konservatiivse ravikuuri, mille eesmärk on parandada perifeerse vere ringlust ja mikrotsirkulatsiooni kudedes;

2) selgesti ebapiisava verevarustuse korral sõrme distaalsesse falanksisse on näidatud ühe kahjustatud arteri plastiline kirurgia.

Tuleb märkida, et paljudel juhtudel võib distaalse phalanxi kudedes vereringet oluliselt vähendada (mõnikord kriitiliselt), mis on tingitud kudede pingest, mis tekib sõrme eemaldamisel paindumise kontraktsiooni asendist. Sõrme täielik laienemine võib mõnikord viia selle ülejäänud arterite maanteede spasmile ja mikrovaskulaarsuse blokeerimisele paljudes kudede piirkondades. Seega, operatsiooni lõpus, kui käsi immobiliseeritakse, valib kirurg sellise sõrme asendi, milles viimastes hoitakse vereringet piisaval tasemel. Sõrme pikendamine võib toimuda mõne päeva jooksul pärast operatsiooni.

Kõikidel juhtudel, eranditult, on käe kõrgenenud positsioon operatsioonijärgsel perioodil vastunäidustatud.

Segmendi keskmine (südame tasandil) positsioon paraneb (võrreldes kõrgendatud positsiooniga) oma kudedes tagatud verevooluga, mis suurendab operatsiooni käigus moodustunud naha klappide ellujäämise määra.

Plastist naha defektid. Palmi ja sõrmede peopesa pinna pindade defektid on kõige sagedamini tingitud selle armide modifitseeritud alade väljaulatumisest, aga ka sõrme eemaldamisest raske paindumise kontraktsioonist. Juhul, kui naha defekt esineb distaalse palmavoolu tasemel, ei ole see probleem, kuna see sobib täielikult “avatud palmi” tehnikasse (vt allpool).

Naha defektid peamiste phangangide tasemel on soovitatav sulgeda naha läbilõike abil.

Haiguse kordumise toimingute puhul, kui mõnikord on vajalik suurte armist modifitseeritud nahapiirkondade aktsiisimine, saab kirurg kasutada küünarvarrast saare plaastreid või isegi lahti keerulisi plaastreid.

Tähtis on rõhutada, et naha defektide asendamiseks kasutatavad lõhenenud naha transplantaadid püüavad sageli ebaõnnestuda, kuna need on järgnenud cicatricial-i kortsumine ja kontraktsioon.

Moodustunud naha transplantaatide nekroosi ennetamine. Operatsiooni käigus moodustunud nahaproove on alati vähenenud verevarustus. Järgmiste põhimõtete rakendamine võimaldab säilitada piisava taseme:
- plaastrite moodustamine, millel on optimaalse pikkusega aluse oluline laius;
- haavade õmblemisel tõmbeklappide puudumine;
- käe optimaalne asend operatsioonijärgsel perioodil.

Hematoomide tekke ennetamine toimub järgmiste reeglite järgimise kaudu:
- pärast käest eemaldamist ja vere ringluse taastamist on vajalik hoolikas hemostaas;
- kui palmitasandil on märkimisväärsed klapid ja haavale pimeda õmbluse teostamise otstarbekus, võib kasutada tantsija tihendusõmblust (joonis 27.11.5);
- efektiivne meede hematoomide tekke ärahoidmiseks käte peopesa pinna all on “avatud palmi” tehnika kasutamine (vt allpool).

Haava sulgemine. Haiguste sulgemiseks on kaks peamist võimalust pärast aponevrektomii: 1) kurt õmblust ja 2) "avatud palmi" meetodit.

Primaarse kurtideõmbluse kehtestamine on enamikul juhtudel võimalik kogu kirurgilise haava vältel, kuid see viib sageli koe pingele. Kui Z-plastiku sõrmede tasandil võivad naha haava servad õmblusjoont leevendada, siis metakarpuse tasandil on alati olemas teatud kudede pinge (sõrmede täielik laiendamine).

See mõjutab üldjuhul operatsioonijärgset perioodi, kuna luukide ja nende nekroosi korral on hematoomi tekke oht.

Avatud palmimeetod hõlmab esmaste kurtide õmbluste kehtestamist kõikidele nahakõikumistele, välja arvatud juurdepääs piki distaalset palmavälki. Selle lähenemisviisi edasine kasutamine kinnitas järgmisi eeliseid:
- palmipiirkonnas naha transplantaatide nekroosi sagedus väheneb peaaegu nullini;
- ge.matoma klappide all ei ole vastavalt moodustatud ja ei esine pihustust;
- vähendab valu intensiivsust, mis on tingitud õmblusliinile vähem pingest.

Praktika on näidanud, et ligipääsu distaalsele palmavoolule saab osaliselt õmmelda, kuid ainult nendes piirkondades, kus naha haava servad praktiliselt ei erine isegi sõrmede täieliku laiendamise korral.

G.Foucher et al., "Avatud palmi" meetod annab head tulemused. Samal ajal oli palmavähi paranemise keskmine kestus autorite sõnul 32 päeva, ajutise puude periood oli 42 päeva.

Postoperatiivne periood. Pärast aponeurotoomiat patsientide operatsioonijärgse ravi põhimõtted on Dupuytreni järel vähe muutunud. Nende hulka kuuluvad:
- sõrmede fikseerimine metakarpopalangeaalliigeste laienemisasendis, võttes arvesse naha transplantaatide pinget ja sõrme distaalsete phalangide verevarustust;
- aktiivsed sõrme liikumised algavad 5-7. päeval pärast operatsiooni;
- 4-6 nädalat pärast operatsiooni tuleb sõrmed kinnitada nii harjutuste vahel kui ka öösel pikendusasendisse.

Dermoaponevrektomiya hõlmab laiapõhjalist väljalõigatud naha väljutamist ja seda tehakse retsidiivide ajal. Samal ajal lõigatakse kõik sõrme palmapinna koed, mis sisaldavad kiulisi sildu ja naha sidemeid, lõigatud nii palju kui võimalik (joonis 27.11.6).

Pikisuunaline juurdepääs läheb sõrme neutraalse külgjoone tagaküljele. Nahk eemaldatakse distaalse palmavoolu tasemest distaalseks interkalangeaalseks liigendiks. Selleks, et mitte kahjustada sõrme vereringet ja selle funktsiooni, säilivad neurovaskulaarsed kimbud ja luu-kiulise kanali seina. Haav suletakse täisekihilise naha transplantaadiga.

Hea verevarustus tajutavale voodile tagab naha klapi kandmise hea kosmeetilise tulemuse. Samas väheneb sõrme liikuvus alati oluliselt. Sageli esineb ägenemisi.

Korrigeeriv artriidid sõrme liigestes on palliatiivne operatsioon, mille eesmärk on parandada sõrme (tavaliselt V) positsiooni Dupuytreni kontraktsiooni kaugelearenenud arenguetappides. Reeglina teostatakse metakarpopalangeaalliigese artriidid luu liigeste otsade resektsiooniga nii, et luu fragmentide otsad sobitatakse funktsionaalselt soodsas asendis sõrme jaoks.

Sekkumist saab kombineerida aponeurotoomia ja aponeurotoomiaga.

Sõrme amputatsioon on harvaesinev kirurgiline sekkumine, mis viiakse läbi Dupuytreni kontraktsiooni ägenemiste ja arenenud vormide ajal, tavaliselt eakate patsientide kiireloomulisel nõudmisel. Selle nõude aluseks on patsiendi psühholoogiline ettevalmistus pikaajaliseks raviks, millel on vähe väljavaateid muud liiki sekkumiste jaoks.

Väliste fikseerimisseadmete kasutamine on võimalik esialgse (enne aponeurotoomiat) eemaldades sõrme märgatava paindumise asendist.

Aeglane segadus võib pehmendada kiudusid ja põhjustada sõrme sirgendamist. Siiski ei ole see alati võimalik ja sellega kaasneb mõnikord naha piirkondade nekroos, mis katab kiudseid nööre.

Dupuytreni kontraktsiooni retsidiiv ja uued fookused

Dupuytreni kontraktsiooni kordumine toimub siis, kui fibro-modifitseeritud aponeuroosi fookused eemaldatakse radikaalselt. Kordumise oht on märkimisväärselt suurenenud, kui lahkub armist modifitseeritud nahapiirkondadest.

Mitmete autorite sõnul on kordumise määr 28–46,5% ja suureneb vaatlusperioodi suurenemisega 100% -ni.

On vaja eristada haiguse arengu jätkumist uute fookuste tekkimisega anatoomiliselt kaugel (esmasest fookusest) käe piirkondadest retsidiividest. See toimub 18–45% juhtudest ja nõuab täiendavat ravi.