Kortisoon - ravimi kasutusjuhised, analoogid, ülevaated ja vabanemisvormid (25 mg atsetaat tabletid) Addisoni tõve raviks ja neerupealiste koorehormoonide puudulikkus täiskasvanutel, lastel ja raseduse ajal. Koostis

Selles artiklis saate lugeda ravimi Kortisooni kasutamise juhiseid. Esitanud saidi külastajate - selle ravimi tarbijate - ülevaated, samuti kortisooni kasutamise spetsialistide arvamused nende praktikas. Suur soov lisada oma tagasisidet ravimi kohta aktiivsemalt: ravim aitas või ei aidanud haigusest vabaneda, milliseid tüsistusi ja kõrvaltoimeid täheldati, võib-olla ei ole tootja märkustes märkinud. Kortisooni analoogid olemasolevate struktuurianaloogide juuresolekul. Kasutada hüpopituitarismi, Addisoni tõve ja neerupealiste koorehormoonide puudulikkuse raviks täiskasvanutel, lastel, samuti raseduse ja imetamise ajal. Ravimi koostis.

Kortisoon - glükokortikosteroid (GCS). See mõjutab oluliselt süsivesikute ainevahetust ja vähemal määral ka vee ja elektrolüütide metabolismi. Tal on mineralokortikoidne aktiivsus: naatriumi retentsioon, kaaliumi kadu, vedelikupeetus organismis. See aitab kaasa glükogeeni akumuleerumisele maksas, suurendab vere glükoosisisaldust, suurendab lämmastiku eritumist uriiniga. Sellel on põletikuvastane, desensibiliseeriv ja allergiavastane toime, millel on immunosupressiivne toime.

Põletikuvastane toime, mis on tingitud fosfolipaasi A2 inhibeerimisest, mis viib prostaglandiinide sünteesi inhibeerimisele, makrofaagide kemotaktilise faktorite vähenemisele, makrofaagide ja lümfotsüütide migratsiooni vähenemisele põletiku keskel, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerumisele ja lüsosomaalsete ensüümide vabanemise vältimisele. Immunosupressiivne toime on seotud immunokompetentsete rakkude arvu vähenemisega, immunoglobuliinide seondumise vähenemisega raku retseptoritega, B-lümfotsüütide blastide transformatsiooni pärssimisega, interleukiinide, lümfokiinide, tsirkuleerivate immunokomplekside ja komplemendi fraktsioonide arvu vähenemisega.

Suurendab kaltsiumi eritumist uriinis, aktiveerib luu lüüsi, suurendades kaudselt kalttsitoniini kogust, suurendab osteoklastide aktiivsust, vähendab osteoblastide funktsiooni.

See omab kataboolset toimet, suurendab valkude lagunemist. Lipolüütilise toime tagamine suurendab rasvhapete sisaldust veres. Vähendab ACTH esilekutsumist eesmise hüpofüüsi ees, mis põhjustab neerupealise koore pärssimise ja sellele järgneva atroofia.

Koostis

Kortisooni atsetaat + abiained.

Näidustused

• Addisoni tõbi;
• neerupealise koore sekundaarne krooniline puudulikkus (koos hüpopituitarismiga);
• allergilised, põletikulised, nakkus-allergilised, autoimmuunhaigused.

Vabastamise vormid

Teised kortisooni annustamisvormid, olgu see salv, geel, kreem, kreem või süsti viaalides, ei olnud ravimi kataloogi avaldamise ajal olemas.

Kasutusjuhend ja doseerimisrežiim

Individuaalne. Päevane ööpäevane annus on 10-300 mg mitmes annuses. Suurimad annused täiskasvanutele: ühekordne - 150 mg, päevas - 300 mg. Lastel kasutada väiksemaid annuseid. Tuleb meeles pidada, et kortisooni individuaalne annus määratakse pigem haiguse tõsiduse kui patsiendi vanuse järgi.

Kõrvaltoimed

• turse;
• arteriaalne hüpertensioon;
• suurenenud kaaliumi eritumine kuni hüpokaleemilise alkaloosi tekkeni;
• negatiivne lämmastiku tasakaal;
• hüperglükeemia;
• suurenenud söögiisu;
• kaalutõus;
• Itsenko-Cushingi sündroom;
• amenorröa;
• osteoporoos;
• aseptiline luu nekroos;
• vaimsed ja neuroloogilised häired;
• suurenenud koljusisene rõhk;
• suurenenud vere hüübimine ja trombembooliliste tüsistuste suurenenud risk;
• hemorraagiline pankreatiit;
• seedetrakti erosioonilised ja haavandilised kahjustused;
• tundmatu haavandi perforatsioon;
• hüperhüdroos;
• nakkushaiguste resistentsuse vähendamine.

Vastunäidustused

• peptiline haavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand ägedas faasis;
• Cushingi tõbi;
• kalduvus trombembooliasse;
• neerupuudulikkus;
• raske arteriaalne hüpertensioon;
• süsteemsed mükoosid;
• viirusinfektsioonid;
• vaktsineerimisperiood;
• aktiivne tuberkuloos;
• glaukoomi;
• osteoporoos;
• vaimse haiguse produktiivsed sümptomid;
• ülitundlikkus kortisooni suhtes.

Kasutamine tiinuse ja laktatsiooni ajal

Raseduse ajal (eriti esimesel trimestril) ja imetamise ajal (imetamine) kasutatakse kortisooni, võttes arvesse oodatavat terapeutilist toimet ja negatiivset mõju lootele. Pikaajalise ravi korral ei välistata loote kasvuhäirete võimalust. Kortisooni võtmise korral raseduse lõpus on lootele neerupealiste koore atroofia oht, mis võib vastsündinutel vajada asendusravi.

Kasutamine lastel

Lastel pikaajalise ravi ajal on vaja hoolikalt jälgida kasvu ja arengu dünaamikat. Lapsed, kes olid ravi ajal leetrite või kanamürkidega kokku puutunud, saavad profülaktiliselt spetsiifilisi immunoglobuliine.

Erijuhised

Seda kasutatakse ettevaatusega mittespetsiifilise haavandilise koliidi (NUC) patsientidel, kellel on divertikuliit, äsja loodud soole anastomoos, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand, neerupuudulikkus, müasteenia, hüpotensioon, diabeet, vaimuhaigus, hüpoalbuminemia. Hüpotüreoidismi ja maksatsirroosi korral võib kortisooni toimet suurendada. Esialgse emotsionaalse ebastabiilsuse või psühhootiliste suundumustega võivad need nähtused süveneda.

Kortisooni kasutamisel sarvkesta herpesega patsientidel tuleb meeles pidada selle perforatsiooni võimalust.

Ravi ajal on vajalik kontrollida silmasisese rõhu ja sarvkesta seisundit. Ravi järsku tühistamisega, eriti suurte annuste korral varasema kasutamise korral, esineb nn GCS-i äravõtmise sündroom (mitte hüpokortitsismi põhjustatud): anoreksia, iiveldus, letargia, üldine lihas-skeleti valu ja üldine nõrkus. Pärast kortisooni ärajätmist mitu kuud, võib neerupealiste koore suhteline puudulikkus püsida. Kui selle aja jooksul esineb stressiolukordi, määrake (vastavalt näidustustele) GCS-i ajaks, vajadusel koos mineralokortikoididega.

Lastel pikaajalise ravi ajal on vaja hoolikalt jälgida kasvu ja arengu dünaamikat. Lapsed, kes olid ravi ajal leetrite või kanamürkidega kokku puutunud, saavad profülaktiliselt spetsiifilisi immunoglobuliine.

Ravimi koostoime

Parandab antikoagulantide, trombotsüütide vastaste ainete, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID), südame glükosiidide, östrogeenide, androgeenide ja steroidanaboolsete steroidide, amfoteritsiin B, asparaginaasi toimet. Vähendab hüpoglükeemiliste, antihüpertensiivsete ja diureetikumide efektiivsust.

Analoogid ravimi kortisoon

Toimeaine struktuursed analoogid:

Analoogid farmakoloogilisele rühmale (glükokortikosteroidid):

• Avamys;
• Avecort;
• Advantan;
• Akriderm;
• Ambene;
• Apulein;
• Aurobin;
• Beclomet Icheheiler;
• Beclometasoon;
• Belogent;
• Beloderm;
• Belosalik kreem;
• Benacort;
• Betaderm;
• Betametasoon;
• Betaspan Depot;
• Budesoniid;
• Garazon;
• Hüdrokortisoon;
• Hajutamine;
• Decortin;
• Deksametasoon;
• Depot Medrol;
• Dermoveit;
• Diprosaalne;
• Diprospan;
• Canison Plus;
• Kenalog;
• Kortisoonatsetaat;
• Kutivate;
• Lokoid;
• Lorinden;
• Medrol;
• Metüülprednisoloon;
• Metipred;
• Momat;
• Mometasoon;
• Nasonex;
• Nasobek;
• Pimafukort;
• Polydex;
• Polcortolon;
• Prednisoloon;
• Prednisolooni salv 0,5%;
• Pulmicort;
• Sinaflan;
• Triamsinoloon;
• Triderm;
• Fliksonaze;
• Flutikasoonpropionaat;
• Flucinar;
• Fluorokort;
• Celestoderm B;
• Celeston;
• Elokom.

Kortisoon: kasutusjuhend

Koostis

Üks tablett sisaldab:

toimeaine: kortisoonatsetaat 100% - 25 mg; abiained: sahharoos, kartulitärklis, steariinhape.

Kirjeldus

Valged või valged tabletid, mis on kollakas värvi, siledad silindrilised, viltusega.

Farmakoloogiline toime

Glükokortikosteroid. Kortisoon on bioloogiliselt mitteaktiivne ühend, mis muundub maksas hüdrokortisooniks, mõjutades süsivesikute, lipiidide ja valkude ainevahetust. Sellel on mineralokortikosteroidide aktiivsus (naatriumioonide säilitamine, turse kalduvus suureneda, kaaliumiioonide eritumine), kuid nõrgem kui tõeline mineralokortikosteroid.

See soodustab glükogeeni akumuleerumist maksas, suurendab glükoosi kontsentratsiooni veres, põhjustab lämmastiku eritumise uriinis.

Sellel on põletikuvastane, immunosupressiivne ja allergiavastane toime. Põletikuvastane toime on tingitud fosfolipaasi A2 inhibeerimisest, mis viib prostaglandiini sünteesi inhibeerimisele, makrofaagide kemotaktilise faktorite vabanemise vähendamisele, makrofaagide ja lümfotsüütide migratsiooni vähenemisele põletiku keskmesse, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerumisele ja lüsosomaalse ensüümi vabanemise ennetamisele.

Immunosupressiivne toime on seotud immunokompetentsete rakkude arvu vähenemisega, immunoglobuliini seondumisega raku retseptoritega, B-lümfotsüütide lõhkemuundumise pärssimisega, interleukiinide, tsütokiinide, tsirkuleerivate immunokomplekside ja komplemendi fraktsioonide arvu vähenemisega.

Suurendab kaltsiumioonide eritumist uriinis, aktiveerib luu resorptsiooni, suurendab osteoklastide aktiivsust, vähendab - osteoblastide teket.

Maksa ensüümsüsteemide stimuleerimine aktiveerib glükoneogeneesi. See omab kataboolset toimet, suurendab valgu jaotumist. Lipolüütilise toime tagamine suurendab rasvhapete kontsentratsiooni veres. See vähendab adrenokortikotroopse hormooni tootmist hüpofüüsi eesmise ees (negatiivse tagasiside põhimõte), mis põhjustab neerupealise koore supressiooni ja järgnevat atroofiat. Meetme kestus - 6-8 tundi.

Farmakokineetika

Imendumine on kiire ja peaaegu lõpule jõudnud ülemises jejunumis. Toiduained aeglustavad imendumist, kuid ei vähenda selle taset. Maksimaalse kontsentratsiooni saavutamine vereplasmas on 0,5... 1,5 tundi, esmalt metaboliseeritakse esmase ainega, mille käigus toimub aktiivseks metaboliidiks hüdrokortisoon. Suhtlemine plasmavalkudega - 90%. See metaboliseerub kiiresti maksas, neerudes ja perifeersetes kudedes, moodustades inaktiivseid metaboliite, mis erituvad peamiselt neerude kaudu. Poolväärtusaeg on umbes 1,5 tundi.

Näidustused

Krooniline neerupealiste puudulikkus (Addisoni tõbi, hüpokortitsism pärast kahepoolset täielikku adrenalektoomiat, hüpopituitarism koos sekundaarse hüpokortitsismiga, kaasasündinud neerupealise koore häire) - kombinatsioonis mineralokortikosteroididega.

Teiste glükokortikosteroididele iseloomulike näidustuste puhul, mida praegu ei kohaldata.

Vastunäidustused

Lühiajaliseks kasutamiseks "elutähtsate" näidustuste puhul on ainus vastunäidustuseks ülitundlikkus.

Rasedus ja imetamine

Kortisoon läbib platsentaarbarjääri ja rinnapiima.

Raseduse ajal (eriti esimesel trimestril) võib ravimit kasutada ainult juhul, kui kasu emale kaalub üles võimaliku riski lootele. Pikaajalise ravi ajal raseduse ajal ei ole välistatud emakasisene kasvupeetuse võimalus. Samuti on lootele neerupealiste koore atroofia oht, mis võib vastsündinutel vajada asendusravi.

Kui rinnaga toitmise ajal on vaja ravimeid läbi viia, tuleb rinnaga toitmine lõpetada.

Annustamine ja manustamine

100-200 mg / ööpäevas 2 annuse kohta kuni toime saavutamiseni vähendatakse annust järk-järgult minimaalse efektiivse säilituseni (tavaliselt 25 mg päevas). Reumatismi korral on ravikuur tavaliselt 3-4 aastat, lapsed (sõltuvalt vanusest) - 12,5 kuni 25 mg vastuvõtu kohta.

Neerupealiste puudulikkuse asendusravi - 25-50 mg päevas.

Primaarse hüpokortitsismi korral teostatakse ravi kombinatsioonis fludrokortisooniga.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete esinemissagedus ja raskusaste sõltuvad kasutuse kestusest, kasutatud annuse suurusest ja võimest kinni pidada ööpäevase rütmiga.

Alates endokriinsüsteemi: vähendamine glükoositaluvust, "steroid" diabeet või ilming latentse suhkurtõve, neerupealiste pärssimine, Cushingi sündroom (kuu nägu, rasvumine, ajuripatsi tüüp, hirsutism, kõrgenenud vererõhk, düsmenorröa, amenorröa, müasteenia, jutid ), laste seksuaalne areng aeglustus.

Seedetrakti osa: iiveldus, oksendamine, pankreatiit, mao ja kaksteistsõrmiksoole haavand, steroidide söögitoru, seedetrakti verejooks ja perforatsioon, söögiisu suurenemine või vähenemine, kõhupuhitus, luksumine. Harvadel juhtudel - maksa maksa transaminaaside ja leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine.

Kuna südame-veresoonkonna süsteem: arütmiad, bradükardia (kuni südame seiskumiseni); areng (eelsoodumusega patsientidel) või südamepuudulikkuse suurenemine, hüpokaleemiale iseloomulikud EKG muutused, suurenenud vererõhk, hüperkoagulatsioon, tromboos. Ägeda ja subakuutse müokardiinfarktiga patsientidel - nekroosi levik, aeglustab armkoe teket, mis võib viia südamelihase rebendini.

Närvisüsteemi häired: deliirium, desorientatsioon, eufooria, hallutsinatsioonid, maniakaal-depressiivne psühhoos, depressioon, paranoia, suurenenud koljusisene rõhk, närvilisus või ärevus, unetus, pearinglus, peapööritus, väikeaju pseudotumor, peavalu, krambid.

Tundude osas: tagumine subkapsulaarne katarakt, suurenenud silmasisese rõhu teke, mis võib kahjustada nägemisnärvi, kalduvus tekitada silma sekundaarseid baktereid, seen- või viirusinfektsioone, sarvkesta trofilisi muutusi, exophthalmos.

Ainevahetuse osas: kaltsiumiioonide suurenenud eritumine, hüpokaltseemia, suurenenud kehakaal, negatiivne lämmastiku tasakaal (suurenenud valkude jaotus), suurenenud higistamine.

Konditsioneeritud mineralokortikosteroidide aktiivsus - vedelikupeetus ja naatriumioonid (perifeersed tursed), hüpernatreemia, hüpokaleemiline sündroom (hüpokaleemia, arütmia, müalgia või lihaskrambid, ebatavaline nõrkus ja väsimus).

Lihas-skeleti süsteemi osast: lastel aeglasem kasv ja luustumise protsessid (epifüüsi kasvualade enneaegne sulgemine), osteoporoos (väga harva - patoloogilised luumurrud, õlavarre ja reieluu pea aseptiline nekroos), lihaste kõõluse rebimine, "steroid" müopaatia, vähenemine lihasmass (atroofia).

Naha ja limaskestade osa: hilinenud haavade paranemine, petehia, ekhümoos, naha hõrenemine, hüper- või hüpopigmentatsioon, steroidne akne, venitusarmid, kalduvus areneda püoderma ja kandidoos.

Allergilised reaktsioonid: üldised (nahalööve, sügelus, anafülaktiline šokk), kohalikud allergilised reaktsioonid.

Teised: infektsioonide tekkimine või ägenemine (ühiselt kasutatavad immunosupressandid ja vaktsineerimine aitavad kaasa selle kõrvaltoime tekkimisele), leukotsütouria, "äravõtmise" sündroom.

Koostoimed teiste ravimitega

Parandab antikoagulantide, trombotsüütide vastaste ravimite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, südameglükosiidide, östrogeenide, androgeenide, steroidanaboolsete steroidide, amfoteritsiin B, asparaginaasi tõsidust.

Vähendab hüpoglükeemiliste, antihüpertensiivsete ravimite ja diureetikumide efektiivsust.

Suurendab metotreksaadi toksilisust (võib lõppeda surmaga).

Samaaegsel kasutamisel elusate viirusevastaste vaktsiinidega ja teiste immuniseerimistüüpide taustal suurendab viiruse aktiveerimise ja nakatumise oht. Glükokortikosteroidide põhjustatud hüpokaleemia võib suurendada lihasrelaksantide taustal lihaste blokaadi tõsidust ja kestust.

Glükokortikosteroidide terapeutiline toime väheneb fenütoiini, barbituraatide, efedriini, teofülliini, rifampitsiini ja teiste maksa mikrosomaalsete ensüümide indutseerijate mõjul (suurenenud metaboolne kiirus).

Rakenduse funktsioonid

seda pikem on ravikuur, seda aeglasem on annuse vähendamine.

Glükokortikosteroidide järsku tühistamisega, eriti suurte annuste varasema kasutamise korral, esineb glükokortikosteroidide "tühistamise" sündroom (mitte hüpokortitsismi tõttu): isutus, iiveldus, letargia, üldine lihas-skeleti valu, asteenia ja ka äge neerupealiste puudulikkus. vererõhk, arütmia, higistamine, nõrkus, oligoanuuria, oksendamine, kõhuvalu, kõhulahtisus, hallutsinatsioonid, sünkoop, kooma).

Pärast tühistamist säilib neerupealise koore suhteline puudulikkus mitu kuud.

Glükokortikosteroididega ravi ajal ei tohi vaktsineerida selle efektiivsuse vähenemise tõttu (immuunvastus).

Ravi ajal on vajalik kontrollida silmasisese rõhu ja sarvkesta seisundit.

Lastel pikaajalise ravi ajal on vaja hoolikalt jälgida kasvu ja arengu dünaamikat.

Lapsed, kes olid ravi ajal leetrite või kanamürkidega kokku puutunud, saavad profülaktiliselt spetsiifilisi immunoglobuliine.

Kasvuperioodil lastel tuleb glükokortikosteroide kasutada ainult juhul, kui see on absoluutselt vajalik ja raviarsti hoolika järelevalve all.

Ohutusabinõud

Viirus-, seen- või bakteriaalsed parasiit- ja nakkushaigused (praegu või hiljuti üle kantud, kaasa arvatud hiljutine kokkupuude patsiendiga) - herpes simplex, herpes zoster (vireemiline faas), tuulerõuged, leetrid; amebiasis, strongyloidiasis (tuvastatud või kahtlustatav); süsteemne mükoos; aktiivne ja varjatud tuberkuloos. Kasutamine rasketes nakkushaigustes on lubatud ainult spetsiifilise ravi taustal.

Vaktsineerimisjärgne periood (8 nädalat enne ja 2 nädalat pärast vaktsineerimist), lümfadeniit pärast BCG vaktsineerimist. Immuunpuudulikkuse seisundid (sealhulgas AIDS või HIV infektsioon).

Seedetrakti haigused: mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, söögitoru põletik, gastriit, äge või latentne peptiline haavand, äsja loodud soole anastomoos, haavandiline koliit koos perforatsiooni või abstsessiga ning divertikuliit.

Kardiovaskulaarsüsteemi haigused, sh. hiljutine müokardiinfarkt (ägeda ja subakuutse müokardiinfarktiga patsientidel võib nekroos levida, aeglustada armkoe teket ja selle tulemusena südamelihase purunemist), dekompenseeritud kroonilist südamepuudulikkust, arteriaalset hüpertensiooni, hüperlipideemiat.

Endokriinsed haigused - suhkurtõbi (sealhulgas süsivesikute tolerantsuse rikkumine), türeotoksikoos, hüpotüreoidism, Itsenko-Cushingi tõbi.

Raske krooniline neeru- ja / või maksapuudulikkus, nefrolütoos.

Hüpoalbumeneemia ja selle esinemist soodustavad tingimused.

Süsteemne osteoporoos, myasthenia gravis, äge psühhoos, rasvumine (III-IV staadium), poliomüeliit (välja arvatud bulbaarse entsefaliidi vorm), avatud ja nurga sulgemine glaukoom.

Vormivorm

10 tabletti blisterpakendis.

8 mullpakendi pakendit koos pakendina pakendist papist.

Ladustamistingimused

Nimekiri B. Niiskuse ja valguse eest kaitstud kohas temperatuuril, mis ei ületa 25 ° C.

Hoida lastele kättesaamatus kohas.

Kõlblikkusaeg

5 aastat. Ärge kasutage pärast aegumiskuupäeva.

Kortisoon

Kirjeldus 12. detsembril 2014

• Ladinakeelne nimetus: kortisoon
• ATH kood: H02AB10
• Toimeaine: kortisoon (kortisoon)
• Tootja: Akrikhin (Venemaa)

Koostis

Ravimi toimeaine - kortisoonatsetaat. Täiendavad koostisosad - suhkur, steariinhape, kartulitärklis.

Vormivorm

Ravim on saadaval pillides. Samuti on kortisooniga suspensiooni ja salvi, mida nimetatakse hüdrokortisooniks.

Farmakoloogiline toime

Ravim mõjutab valkude ja süsivesikute ainevahetust. See avaldab valgu sünteesile kataboolset ja anaboolset toimet. Lisaks on see desensibiliseeriv, immunosupressiivne, põletikuvastane ja allergiavastane aine.

Farmakodünaamika ja farmakokineetika

Inimestel ja loomadel on olemas kortisooni hormoon, mis see on ja milliseid protsesse see mõjutab, on oluline teada, et mõista ravimi toimimise põhimõtet. Kortisoon on neerupealise koore hormoon. See on halvasti lahustuv kristall, mida eritavad neerupealised. Hormooni kortisoon stimuleerib süsivesikute ja valkude sünteesi, inhibeerib lümfoidseid elundeid. Tööstuses võib seda saada loomse ja taimse päritoluga steroididest.

Ravim Kortisoon mõjutab valgu ja süsivesikute ainevahetust organismis. See vähendab kogu valgu taset plasmas, suurendab lihaste valgu lagunemise protsesse ja aitab samal ajal sünteesida neerude ja maksa lagunemissaadustest. Seega inhibeeritakse mõnedes kudedes valkude moodustumist, teistes aga kiirendatakse. Selline toime saavutatakse selle mõju kaudu nukleiinhapetele.

Lisaks kontrollib see tööriist aminohapete lagunemist maksas.

Tema töös on väga oluline heksokinaasi aktiivsuse vähenemine. See aktiveerib glükoosi-6-fosfataasi ja suurendab seega glükoosi voolu vereringesse ning aktiveerib glükoneogeneesi sünteesi. See toob kaasa aminohapete süsivesikute sünteesi suurenemise, mis ilmnevad valkude lagunemisel, glükoositaluvuse vähenemisel ja glükogeeni taseme tõusul maksas ja lihastes.

Süsivesikute neeldumine suureneb soolestikus, samal ajal kui nende tarbimine lihastes väheneb.

Ravim aitab kaasa ka lümfoidkoe lagunemisele ja sidumisünteesi pärssimisele. See takistab allergiliste reaktsioonide ilmnemist ja blokeerib hüaluronidaasi sünteesi.

Ravim mõjutab lipiidide metabolismi. See kiirendab kõrgemate rasvhapete sünteesi, vältides samas rasva mobiliseerimist. See aitab ka naatriumi retentsiooni ja kaaliumi eritumist.

Näidustused

Suspensiooni ja kortisooni tablette kasutatakse kroonilise neerupealiste puudulikkuse korral. Peale selle vahenditega võib kasutada reuma, kollagenoos, äge müeloidne ja lümfoblastleukeemia, hemolüütiline aneemia, viirushepatiit, šokk ja kollapsit põhjustatud erinevatest teguritest, bronhiaalastma, neurodermatitis ja teiste nahahaiguste, nakkuslik mononukleoos, glomerulonefriit, äge pankreatiit.

Vastunäidustused

Seda tööriista ei saa kasutada komponentide suhtes ülitundlikkuse korral, samuti järgmistel juhtudel:

• neerupuudulikkus;
• Seedetrakti haigused - äsja loodud soole anastomoos, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, gastriit, divertikuliit, söögitoru põletik, maohaavand, haavandiline koliit, mille risk on perforatsioon või abstsesside teke;
• parasiit- ja nakkushaigused - herpes simplex, tuulerõuged, leetrid, amebiasis, süsteemne mükoos, strongyloidoos, tuberkuloos;
• 8 nädalat ja 14 päeva pärast vaktsineerimist;
• immuunpuudulikkus;
• lümfadeniit pärast BCG vaktsineerimist;
• Südame-veresoonkonna haigused - raske arteriaalne hüpertensioon, hiljutine müokardiinfarkt, dekompenseeritud krooniline südamepuudulikkus, hüperlipideemia;
• endokriinsed haigused - Cushingi tõbi, diabeet, hüpotüreoidism, türeotoksikoos;
• kalduvus trombembooliasse;
• nefrourolitiasis;
• myasthenia gravis;
• poliomüeliit (va bulbaarne entsefaliit);
• maksapuudulikkus;
• hüpoalbuminemia, samuti selle esinemise oht;
• III - IV astme rasvumine;
• süüfilis;
• glaukoomi;
• rasedus;
• vanus;
• hiljutised tehingud.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed sõltuvad peamiselt ravimi kestusest ja annusest.

Selle tööriista saamisel on võimalik järgmised negatiivsed mõjud kehale:

• endokriinsüsteem - Itsenko-Cushingi sündroom, steroidide diabeet, glükoositaluvuse vähenemine, neerupealiste supressioon, seksuaalse arengu aeglustumine lapsepõlves, varjatud diabeedi ilming;
• CAS - arütmia, südamepuudulikkus, suurenenud rõhk, tromboos, bradükardia, hüpokaleemiale iseloomulikud EKG näitajad, hüperkoagulatsioon. Ägeda ja subakuutse müokardiinfarkti korral võib tõenäoliselt tekkida nekroosi fookuse suurenemine ja armi kudede tekkimise edasilükkamine, mis võib põhjustada südamelihase rebendit;
• ainevahetus - kaaliumi eritumine organismist, kaalutõus, suurenenud higistamine, hüpokaltseemia, suurenenud valgu lagunemine, vedelikupeetus ja Na +, hüpokaleemiline sündroom, hüpernatreemia;
• naha hilinenud haavade paranemine, ekhümoos, hüper- või hüpopigmentatsioon, striad, petehia, naha hõrenemine, steroidne akne, kalduvus püoderma ja kandidoos;
• seedetrakt - oksendamine, iiveldus, pankreatiit, erossiivne söögitoru, söögiisu muutused, luksumine, steroidsed mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, seedetrakti verejooks ja perforatsioon, kõhupuhitus;
• KNS - tagumine subkapsulaarne katarakt, hallutsinatsioonid, deliirium, eufooria, maniakaal-depressiivne psühhoos, paranoia, kõrgenenud ärevus, pearinglus, väikeaju pseudotumor, krambid, silmasisese rõhu suurenemine, mis võib kahjustada nägemisnärvi, depressiooni, sarvkesta trofilisi muutusi ja silmasisese rõhu. intrakraniaalne rõhk, unehäired, peapööritus, peavalu, sekundaarsete silmainfektsioonide tekke kalduvus, exophthalmos;
• luu- ja lihaskonna süsteem - kõõluste purunemine, aeglane kasvu- ja luustumisprotsess lastel, osteoporoos, steroidmüopaatia, lihaste atroofia;
• Allergiad - üldised ja kohalikud allergilised reaktsioonid.

Lisaks on võimalikud järgmised kõrvaltoimed: infektsioonide teke või ägenemine, võõrutussündroom, leukotsütouria.

Harvadel juhtudel suureneb maksa transaminaaside ja leeliselise fosfataasi aktiivsus.

Kasutusjuhend Kortisoon (meetod ja annus)

Tablettidena manustatav ravim manustatakse suu kaudu. Suspensiooni kasutatakse intramuskulaarselt.

Kasutusjuhised Kortisoon tablettide kujul soovitab iga päev alustada annusega 0,1-0,2 g. Kokku tuleb teil võtta 3-4 annust päevas. Annust vähendatakse järk-järgult miinimumini, mis võimaldab teil säilitada ravitoime. Tavaliselt on see 0,025 g päevas. Reuma kasutamisel kasutage 3-4 g.

Ravimit süstitakse intramuskulaarselt iga päev 1-2 korda doosiga 0,025-0,05 g. Pärast ühte infusiooni peate ootama 8-12 tundi.

Addisoni tõve korral kombineeritakse seda desoksükortikosterooniga. See toob kaasa ka naatriumkloriidi. Kortisooni soovitatav päevane annus - 12,5-25 mg, 4-10 g naatriumkloriidi, 1-5 mg deoksükortikosterooni atsetaati.

Kortisooni maksimaalsed annused täiskasvanud patsientidele:

• korraga - mitte üle 0,15 g;
• ühe päeva jooksul - mitte üle 0,3 g.

Lastele näidatakse ravimit madalamates annustes. Need arvutatakse individuaalselt sõltuvalt haiguse tõsidusest.

Reeglina antakse lastele 12,5-25 mg ravimit 3 korda päevas 2 päeva jooksul. Seejärel tuleb ravimit võtta ainult 2 korda päevas. Annust vähendatakse järk-järgult miinimumini, mis on võimeline säilitama ravitoime.

Laste puhul saate ravimit kasutada tablettide vormis ja intramuskulaarseks manustamiseks mõeldud suspensioonide kujul.

Nõuab ranget meditsiinilist järelevalvet. Patsiente uuritakse hoolikalt võimalike vastunäidustuste suhtes. Jälgige kindlasti verepilti, vererõhku, närvisüsteemi seisundit, kehakaalu, veresuhkru taset.

Üleannustamine

Ravimi võtmisel suurtes annustes suurenevad kõrvaltoimed. Võib esineda hüperkortisolismi sümptomeid. Spetsiifilist vastumürki ei ole. Sümptomaatiline ravi.

Koostoime

See ravim parandab antitrombotsüütide ja antikoagulantide toimet. Lisaks suurendab see südameglükosiidide, östrogeenide, steroidanaboolsete steroidide, asparaginaasi, MSPVA-de, steroid-androgeenide, amfoteritsiin B kõrvaltoimete tõenäosust.

Kortisoon vähendab ka diureetikumide, hüpoglükeemiliste ainete ja antihüpertensiivsete ravimite efektiivsust.

Müügitingimused

Ravimit müüakse retsepti alusel.

Ladustamistingimused

Hoidke ravimit kaitstuna valguse tungimise eest toatemperatuuril. Kaitske kindlasti väikeste laste eest.

Kõlblikkusaeg

Arvustused

Antibakteritsiidsed ained koos kortisooniga saavad patsientidest enamasti positiivset tagasisidet. Nad iseloomustavad ravimit kortisooni igasuguse vabanemise vormis kui tõhusat ravimit, mis aitab paljude haiguste korral. Tuleb siiski märkida, et sellel on palju kõrvaltoimeid, mis hinnangute põhjal ilmuvad sagedamini kui teiste glükokortikosteroidide kasutamisel.

Hind Kortisoon, kust osta

Kortisooni hind 0,025 g tabletis, 80 ühikut pakendis, on umbes 680 rubla.

Kortisoon: tabletid

Ravim Kortisoon kuulub suukaudsete kortikosteroidide rühma, mida kasutatakse neerupealiste puudulikkuse kõrvaldamiseks.

Näidustused

Ravim on mõeldud:

• Addisoni haiguse ravi
• Sekundaarse neerupealiste puudulikkuse ravi kroonilises vormis, samaaegne hüpopituitarism (eesmise hüpofüüsi häire)
• Erinevate etioloogiliste haiguste (allergiline, autoimmuunne, põletikuline, nakkuslik ja nende segatud vorm) kõrvaldamine.

Koostis ja ravimvorm

Ainete sisaldus ühes tabletis:

• Toimeained: kortisoon (atsetaadi kujul) - 25 mg
• Abiained, mis moodustavad ravimvormi: suhkur, kartulitärklis, steariinhape (oktadekaanhape).

Ravim on valmistatud tablettide kujul - valge või kreemjas pillid lameda silindri kujul. Ühel küljel on eraldusriba (kaldtee). Tabletid paigutatakse blisterpakendisse, mis koosneb 10 tk. Kartong - 8 plaadi pakend ja kaasasolev juhend koos ravimi kirjeldusega.

Ravimi omadused

Meditsiiniline kortisoon kuulub kortikosteroidide rühma. Ravimi aktiivne komponent on kortisoonatsetaat, millel on võimas põletikuvastane toime. See blokeerib fosfolipaasi A2, mille tagajärjel inhibeeritakse prostaglandiinide teket, väheneb makrofaagide ja lümfotsüütide arv põletiku piirkonnas. Samal ajal stabiliseerib see rakumembraanide seisundi, takistab lüsosomaalsete ensüümide moodustumist.

Lisaks sellele on ainel tugev mõju süsivesikute metabolismile ja ainult veidi vee ja elektrolüütide tasakaalu suhtes. Aitab glükogeeni akumuleerumist maksas, suurendab glükoosi sisaldust, suurendab lämmastiku eraldumist kehast koos uriiniga.

Glükokortikosteroidil on ka immunosupressiivne, allergiavastane ja desensibiliseeriv toime.

Kortisooni võimsa põletikuvastase toime tõttu sisaldub see paljude ravimite koostises. See on osa salvidest, kreemidest, süstelahustest. Viimase vormi rakendamisel täheldatakse eriti tugevat mõju. Kortisooni süstid süstitakse põletikku, mis võib olla ükskõik kus: lülisamba, liigeste, naha, lihaste või veenide sees.

Kortisoonipõhiseid salve kasutatakse dermatoloogiliste patoloogiate erineva raskusastme raviks. Steroidhormooni toime on suunatud põletiku leevendamisele, sidekoe kasvu pärssimisele, turse ja sügeluse kõrvaldamisele. Sõltuvalt eesmärgist on need erinevad.

Lisaks on kortisoon silmade põletiku raviks osa oftalmilistest kreemidest ja salvidest.

Kasutamismeetod

1 paki keskmine maksumus (tabel 80) - 973 rubla.

Kortisoonatsetaati sisaldavate ravimite võtmise tingimused peaksid vastavalt kasutusjuhendile olema kindlaks määratud ainult patsiendi poolt antud tunnistuse kohaselt. Tabletid saate juua igal ajal, sõltumata söögikordadest.

Soovitatav päevane annus võib keskmiselt olla vahemikus 10 kuni 300 mg, jagatuna mitmeks annuseks. Sellisel juhul lastakse täiskasvanutel võtta maksimaalselt 150 mg korraga ja kortisooni kogus päevas ei tohi ületada 300 mg. Pärast stabiliseerimist vähendatakse ravimi kogust järk-järgult, saavutades säilitusannuse. Samuti viiakse läbi ravimi keeldumine - päevase summa järkjärguline vähenemine.

Laste annus arvutatakse vastavalt diagnoosile., Kuigi arst keskendub rohkem tõendusmaterjalile kui vanusele.

Raseduse ja imetamise ajal

Kortisooni kasutamine rasedate naiste raviks on äärmiselt ebasoovitav. See kehtib eriti raseduse esimese kolme kuu kohta. Ravi võib määrata juhul, kui on oht patsiendi elule, ning selle eelised on loote komplikatsioonide ohust. Pikaajaline ravi pillidega võib kaasa tuua ebanormaalse loote arengu.

Kui ravimit kasutatakse raseduse viimasel nädalal, võib lapsel tekkida neerupealiste atroofia. seetõttu tuleks talle pärast sündi määrata GT asendaja.

Imetavad naised peaksid hoiduma ka kortisoonist, kuna ravim eritub piima. Kui teist ravimit ei ole võimalik kasutada, siis tuleb kortisoonravi ajal laktatsioonist loobuda.

Vastunäidustused ja ettevaatusabinõud

Kortikosteroidid Kortisooni ei nimetata vähemalt ühe riskiteguri juuresolekul:

• Seedetrakti haavandite ägenemine
• Itsenko-Cushingi haigus
• PE esinemine või eelsoodumus trombemboolia suhtes
• Neerupuudulikkus
• Raske hüpertensioon
• Sügavad mükoosid
• Viirushaigused
• Tuberkuloosi avatud vorm
• Vaktsineerimiseelsel ja -järgsel perioodil
• Glaukoom
• Individuaalne ülitundlikkus ravimite komponentide suhtes
• Vaimse haiguse produktiivsed sümptomid
• Osteoporoos

Ravi kortisooniga tuleb läbi viia meditsiinilise järelevalve all, kui ravim on ette nähtud riskifaktoritega patsientidele:

• GI patoloogia (NUC, söögitoru põletik, mao seina põletik, hiljuti intestinaalne anastomoos, haavandiline koliit koos perforatsiooni või abstsessiga, soole divertikuliit)
• Nakkuslikud patoloogiad (herpes, tuulerõuged, leetrid, sügav mükoos, inaktiivne tuberkuloos, amebiasis, stroigyloidoos jne)
• Vaktsineerimisperiood (enne vaktsineerimist ja pärast seda)
• Diabeet
• Vaimsed häired (võimalikud suurenenud häired).

Kui kortisoon on ette nähtud hüpotüreoidismi või maksa tsirroosiga patsiendile, siis on vaja hoolikalt jälgida seisundi muutusi, kuna on võimalik suurendada ravimi toimet.

Sarvkesta lüüasaamisega suurendab herpesravi kortisoon perforatsiooni ohtu. Seetõttu on vaja regulaarselt kontrollida silmasisese rõhu ja sarvkesta seisundit. Kui ravim on järsku tühistatud, võib GCS-i ärajäämise sündroom esineda iivelduse, isutuskao, üldise nõrkuse, mitme lihas- või luuvalu kujul ja aeglustada reaktsioone.

Pärast kortisoonravi lõpetamist püsib neerupealiste koore puudulikkus mõnda aega (tavaliselt mitu kuud). Kui sel perioodil on tugev emotsionaalne šokk, siis määratakse GCS-ravi nende tagajärgede kõrvaldamiseks. Vajaduse korral lisatakse raviskeemi mineralokortikoidravi.

Arstid peavad jälgima pikaajalise ravi saanud laste seisundit. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kasvule ja vaimsele arengule. Kui laps on kortisoonravi ajal olnud kokkupuutes haigete tuulerõugete või leetritega, soovitatakse tal võtta immunoglobuliinide ennetav kursus.

Ravimite koostoimed

Ravimit tuleb kasutada koos kortisoonatsetaadi võimega reageerida teiste ravimite komponentidega:

• Kombineerides GCS-i antikoagulantide või trombotsüütide vastaste ainetega, suureneb nende ravimite toime, samuti NSAIDide, südame glükosiidide, östrogeene või androgeene sisaldavate hormonaalsete ravimite, seenevastase antibiootikumi amfoteritsiin B, asparaginaasi ensüümiga ravimite intensiivsus.
• Kortisooni kombineeritud kasutamine diabeedivastaste ravimitega, ravimid hüpertensiooni raviks, diureetikumid vähendavad nende ravimite toimet.
• Kortisoon suudab suurendada nakkuslike patoloogiate ohtu, kui seda kasutatakse elusaid bioflora sisaldavate ravimitega või kasutatakse immuunsuse suurendamiseks sekkumiste ajal.
• Koos lihasrelaksantidega võib ravim suurendada või provotseerida hüpoglükeemiat, mille tulemuseks on lihasblokaadi intensiivsuse ja kestuse suurenemine.
• Kortisooni toime väheneb barbituraatide, fenütoiini, rifampitsiini ja teiste maksaensüümide indutseerijate mõjul. Seega, kui patsient on sunnitud selliseid ravimeid võtma, on vajalik GCS-annuse korrigeerimine.

Kõrvaltoimed ja üleannustamine

Kõrvaltoimete sagedus ja intensiivsus sõltuvad otseselt kortisoonikursuse kestusest, annusest ja ööpäevase rütmi järgimisest. Vastuvõtutingimuste ja keha individuaalse reaktsiooni omaduste mittetäitmise korral on võimalik kõrvaltoimeid, mis väljenduvad erinevate sisemiste süsteemide ja organite rikkumiste kujul:

• Sise sekretsiooni näärmed: glükoositaluvuse vähendamine, diabeet, neerupealiste pärssimine, hüperkortisolism (kuuekujuline nägu, hüpofüüsi rasvumine, keha juuksed meeste tüübi järgi, hüpertensioon, ummistunud seedimine, kahjustatud MTS, venitusarmid kehas), puberteedi aeglustumine
• Seedetraktid: iiveldus, oksendamine, kõhunäärme põletik, seedetrakti haavandid, verejooks, halvenemine või söögiisu suurenemine, puhitus, luksumine.
• SSS: südame löögisageduse häired, bradükardia (võimalik südame seiskumine), südamepuudulikkuse esinemine või suurenemine, suurenenud vererõhk, tromboos. Müokardiinfarkti põdevatel patsientidel - suurenenud nekroos, hiline hiline
• NA: teadvuse hägusus, desorientatsioon, hallutsinatsioonid, depressioon või eufooria, suurenenud rõhk GM-s, suurenenud närvilisus ja ärevus, unetus, peapööritus, peavalu, krambid
• Nägemisorganid: silmasisese rõhu kasv (kuni nägemisnärvi kahjustuseni), vastuvõtlikkus erinevatele infektsioonidele (viiruse, seente, mikroobide), sarvkesta degeneratiivsed muutused
• Metabolism: suurenenud kaltsiumi eritumine ja valgu lagunemine, hüpokaltseemia, kaalutõus, suurenenud higistamine, turse, lihaskrambid ja valulikkus, seletamatu väsimus, üldine nõrkus
• Liikumissüsteem: luustiku konstruktsiooni aeglustumine lastel, luustumine, osteoporoos, kõõluste ja lihaste kahjustus või atroofia
• Nahk: halb haavandite paranemine, petekulaarne lööve, suured verejooksud nahas, dermise hõrenemine, hüper- ja depigmentatsioon teatud piirkondades, akne, akne, vastuvõtlikkus püoderma suhtes
• Allergilised ilmingud: lööve, anafülaksia, sügelus
• Muud sümptomid: infektsioonide esinemine või olemasolevate tüsistuste esinemine, valgete vereliblede sisalduse suurenemine uriinis, võõrutus sündroom.

Meditsiinilise preparaadi üleannustamise tagajärgi ei kirjeldata. Eeldatakse, et mürgistus võib avalduda tugevalt väljendunud kõrvaltoimete kujul. Lisaks on oht, et suure hulga kortisooni kasutamine võib tekitada hüperkortitsismi arengut.

Analoogid

Kui mingil põhjusel ei saa patsient kortisooni (pillid) võtta, peaks ta oma arstiga kooskõlastama küsimuse selle asendamise kohta teise ravimiga.

Hüdrokortisoon

Biosüntees, Muromi föderaalõigus, Nizhpharm, Akrikhin (Vene Föderatsioon), URSAPHARM Arzneimittel (Saksamaa) Farmak (Ukraina), Elfa (Poola), Gedeon Richter (Ungari)

Keskmine hind: 1% salvi (10 g, 15 g) - 27-47 rubla, oftalmoloogiline salv 0,5% (3G, 5 g, 9 g) - 29-99 rubla, liof. (1 fl. + Lahus) - 225 rubla, amp. (5 või 10 tk.) - 179-150 rubla.

Kõige populaarsemaks tööriistaks on paljud ravimifirmad mitmesugustes ravimvormides. Seda toodetakse erinevate hüdrokortisooni kontsentratsioonidega.

Salvi kasutatakse naha patoloogiate raviks, see on vastunäidustatud seeninfektsioonide korral.

Süstesuspensioon on ette nähtud naha allergia, liigeste põletik, reuma, astma, neerupealiste puudulikkuse, artriidi jne jaoks. Sõltuvalt eesmärgist manustatakse süstid intramuskulaarselt või intraartikulaarselt.

Silmade salv on 0,5 või 1% toimeainet. Määratud kõrvaldama allergiline konjunktiviit, iriit, põletiku ravi pärast silmaoperatsiooni, keemilised põletused.

Plussid:

• Kiiresti aitab
• Päästab nahaärritust, akne
• Leevendab artriidi valu.

Kortisooli ravimid ja nende kasutamine

Kortisool on neerupealise koore poolt toodetud steroidhormoon. Inimkehas täidab see mitmeid funktsioone:

• Glükoneogenees - süsivesikute moodustumine valkudest maksas
• Vähendab glükoosirakkude omastamist
• Sellel on mineralokortikoidide aktiivsus
• Sellel on tugev põletikuvastane toime.

Kortisooli kasutatakse ravimina aktiivselt meditsiinis, selle rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus on hüdrokortisoon. Hüdrokortisoon vähendab primaarse immuunvastuse tõsidust, omab põletikuvastast ja allergiavastast toimet. Seda kasutatakse paikselt, intravenoosselt, intramuskulaarselt, intraperiaarselt (liigesesse ja periartikulaarsesse lõhe), konjunktiivselt (silma salvi), sees.

Kortisooli kasutamise näidustused

Näidud on ebatavaliselt laiad, loetleme peamised:

• Erineva päritoluga šokid (põletamine, traumaatilised)
• Kohene allergiline reaktsioon (anafülaktiline šokk, angioödeem, allergiline konjunktiviit)
• Astmaatiline seisund (bronhiaalastma)
• Süsteemsed haigused: süsteemne erütematoosne luupus, reumatoidartriit
• Termiline ja keemiline silmapõletus
• Tirotoksiline kriis
• Neurodermatiit
• Erinevad nahahaigused: pemphigus, dermatiit, psoriaas

Vastunäidustused

Parenteraalseks ja enteraalseks manustamiseks (IM, IV, suukaudsed kortisooli tabletid):

• diabeedi dekompenseerimine (kuna see suurendab vere glükoosisisaldust)
• neerupuudulikkus
• psühhoos
• Itsenko-Cushingi haigus
• maohaavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand
• aktiivne tuberkuloos

Nahakaudse manustamise korral:

süüfilised ja tuberkulaarsed nahakahjustused, kasvajad, naha terviklikkuse probleemid (lõiked, haavad), vanus kuni 2 aastat.

Silma salvi puhul:

trhoom (klamüüdia poolt põhjustatud silmahaigus), viiruse, seenhaiguste ja silmavigastuste teke.

Kõrvaltoimed

Osteoporoos, Itsenko-Cushingi sündroomi ilmingud, luu ebakindluse suurenemine, seedetrakti haavandilised kahjustused.

Annustamine

• / m injektsioonid kortisooli 50-300 mg, mis asetati sügavale lihasesse.
• in / in 100-500 mg, manustatuna ainult hädaolukorras, on toime lühike, see nõuab korduvaid süste iga 2-6 tunni järel.
• Ühisel 5-25 mg üks kord nädalas, kursus kuni 5 korda.
• Silmade salv 1% manustatakse 1-2 korda päevas.

Kortisooli ravimite nimed

Näidustused nende ravimite kasutamiseks

• Neerupealiste puudulikkus
• Türeoidiit
• Süsteemsed autoimmuunhaigused (vaskuliit, SLE)
• Kohene allergiline reaktsioon
• Liigeste põletik
• Onkoloogilised haigused (leukeemia, müeloom)

Artikli autor: arst Gural Tamara Sergeevna.